二甲评审支撑材料汇总表

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第三章　患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
相关支撑材料目录
评 审 标 准 评 价 要 点 制度 职责
3.1.1.1
《患者唯一标识管理制度》
3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、
身份证号码、病历号等）管理。
【C】
1、《患者身份识别制度》
2、《关键科室患者识别、转接与登记制度》
3、《患者身份识别流程》
4、《门诊患者身份识别制度》
5、《医疗查对制度》
6、《院内关健科室间的患者转接流程》
7、《住院患者身份识别制度》
8、《转科交接登记制度、交接程序和身份识别
措施》
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、
新型农村合作医疗卡编号、身份证号
码、病历号等）管理。
对门诊就诊和住院患者的身份标识有
制度规定，且在全院范围内统一实施
。
【B】符合“C”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管
理，如使用医保卡、新型农村合作医
疗卡编号或身份证号码等。
【A】符合“B”，并
1、《患者身份识别改进措施》
2、《重点科室条码管理制度》
1.对提高患者身份识别的正确性有改
进方法。
2.若是具备条件的医院，在重点部门
（急诊、新生儿、lCU、产房、手术
室）可使用条码管理。
3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄
、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1
《医疗查对制度实施管理制度》
一、确立查对制度，识别患者身份
评 审 标 准 评 价 要 点
【C】
1、《诊疗活动前患者身份确认制度》
2、《诊疗活动前患者身份确认方法》
3、《诊疗活动前患者身份核对程序》
4、《两种不同以上身份识别方法》
在诊疗活动中，严格执行“查对制度
”，至少同时使用姓名、年龄两项等
项目核对患者身份，确保对正确的患
者实施正确的操作。（★）
1.有标本采集、给药、输血或血制品
、采集供临床检验及病理标本、发放
特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身
份确认的制度、方法和核对程序。核
对时应让患者或其近亲属、授权委托
人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方
式，如姓名、年龄、出生年月、年龄
、病历号、床号等（禁止仅以房间或
床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履
行相应职责。
【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任
何环境和任何地点下都必须持续地履
行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并
1、医疗查对制度监管小组成员
准入
2、医疗查对制度监管小组职责
1.各科室对本科执行查对制度有监管
。
2.职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间
流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1 【C】
1、《患者身份识别制度及重点环节的流程程序
》
2、《转科交接登记制度及流程》
3、《转科制度》
4、《无名患者身份标识的方法和核对流程》
完善关键流程（急诊、病房、手术室
、ICU、产房、新生儿室之间流程）
的患者识别措施，健全转科交接登记
制度。
1.患者转科交接时执行身份识别制度
和流程，尤其急诊、病房、手术室、
ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手
术、ICU、急诊、无名、儿童、意识
不清、语言交流障碍、镇静期间患者
的身份识别和交接流程有明确的制度
规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患
者，有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障
碍等原因无法向医务人员陈述自己姓
名的患者，由患者陪同人员陈述患者
姓名。
【B】符合“C”，并
1、《患者转接时的身份识别与交接登记制度管
理方案》
2、《患者转科交接登记本》
1、科室转接时的身份识别与交
接登记管理小组准入
2、科室转接时的身份识别与交
接登记管理小组职责
1.有规章制度和或程序规范各科室在
任何环境和任何地点都必须持续地履
行“患者转接时的身份识别与交接登
记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管
。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查
、总结、反馈，有改进措施。
3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿
科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不
同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
3.1.4.1
评 审 标 准 评 价 要 点
3.2.1.1
【C】
1、《腕带识别患者身份识别制度与程序》
2、《腕带在住院患者身份识别中的应用及管理
方案》
3、《腕带标识制度》
4、《佩戴腕带流程》
使用“腕带”作为识别患者身份的标
识，重点是重症监护病房、新生儿科
（室），手术室、急诊室、产房等部
门，以及意识不清、语言交流障碍的
患者等。
1.对需使用“腕带”作为识别身份标
识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在重症医学病房
（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、
新生儿科（室）、手术室使用“腕带
”识别患者身份。
【B】符合“C”，并 1、《腕带识别身份标识制度管理方案》
2、《腕带识别身份标识管理持续改进措施》
1、腕带识别身份制度管理小组
准入
2、腕带识别身份制度管理小组
职责
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院
、有创诊疗、输液以及意识不清、语
言交流障碍等患者推广使用“腕带”
识别患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.正确使用“腕带”识别患者身份标
识，持续改进有成效。
2.若是具备条件的医院，在重点（重
症监护病房、新生儿科（室），手术
室、急诊室、产房等部门）部门、重
点（意识不清、语言交流障碍等）患
者可使用条码管理。
二、确立在特殊情况下医务人员之间
有效沟通的程序、步骤
3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
【C】
1、《医嘱开具制度与规范方法》
2、《处方制度》
3、《医嘱制度和医嘱执行流程》
按规定开具完整的医嘱或处方。
3.2.2.1
3.2.3.1
1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医
嘱，有明确的澄清后方可执行的流程
。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查
、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
医嘱、处方合格率≥95%。
3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对
口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
【C】1、《口头医嘱下达制度》
2、《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制
度与流程。 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用
口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复
述确认，双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
【B】符合“C”，并
1、口头医嘱下达管理小组准入
2、口头医嘱下达管理小组职责
1.有规章制度和或程序规范各科室在
任何环境和任何地点都必须持续地履
行“只有在紧急抢救情况下方可使用
口头临时医嘱的相关制度与流程”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管
与评价。
【A】符合“B”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈，有改进措施。
2.医嘱制度规范执行，持续改进有成
效。
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接
获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告
者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
【C】
1、《危急结果报告制度》
2、《危急值报告流程》
3、《危急值报告项目及范围》
4、非书面危急值报告流程及记录本（检验科）
1、危急值报告管理小组
2、危急值报告管理小组职责
有危急值报告制度与处置流程。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评 审 标 准 评 价 要 点
3.3.1.1
1.有临床危急值报告制度及流程。包
括重要的检查（验）结果等报告的范
围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、
完整、准确地记录患者识别信息、检
查（验）结果和报告者的信息，复述
确认无误后及时向经治或值班医生报
告，并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与
处置。
4.相关人员知晓上述制度与流程，并
正确执行。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈，有改进措施。
2.信息系统能自动识别、提示危急值
，检查（验）科室能通过网络及时向
临床科室发出危急值报告，并有醒目
的提示。
【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续
改进有成效。
3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱
。
【C】
1、《手术风险评估表》
2、《手术安全核查流程》
3、《手术安全核查制度》
4、《手术风险评估制度》
5、《手术室安全管理措施》
6、《手术室安全管理制度》
7、《患者知情同意制度》
8、《手术安全核查表》
有手术患者术前准备的相关管理制度
。1.有手术患者术前准备的相关管理制
度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查
、病情和风险评估以及履行知情同意
手续后方可下达手术医嘱。
【B】符合“C”，并
1.各科室对本科制度的执行力有监管
与评价。
3.3.2.1
3.3.3.1
2.术前准备制度落实，执行率
≥95%。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查
、总结、反馈，有改进措施。
3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。
【C】1、《手术部位标识制度》
2、《手术部位标识流程》
有手术部位识别标示相关制度与流程
。
1.有手术部位识别标示相关制度与流
程。对标记方法、标记颜色、标记实
施者及患者参与有统一明确的规定。
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、
脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊
柱）的手术时，对手术侧或部位有规
范统一的标记。
3.患者送达术前准备室或手术室前，
已标记手术部位。
【B】符合“C”，并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者
手术标记执行率≥95%。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查
、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
【C】
1、《手术风险评估流程》
2、《手术院感风险评估表》
3、《手术院感风险评估制度》
4、《三步安全核查流程》
5、三步安全核查流程并记录（手术室）
有手术安全核查与手术风险评估制度
与流程。（★） 1.有手术安全核查与手术风险评估制
度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记
录：
评 审 标 准 评 价 要 点
（1）第一步：麻醉实施前：三方按
《手术安全核查表》依次核对患者身
份（姓名、性别、年龄、病案号）、
手术方式、知情同意情况、手术部位
与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完
整、术野皮肤准备、静脉通道建立情
况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果
、术前备血情况、假体、体内植入物
、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共
同核查患者身份（姓名、性别、年龄
）、手术方式、手术部位与标识，并
确认风险预警等内容。手术物品准备
情况的核查由手术室护士执行并向手
术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别
、年龄）、实际手术方式，术中用药
、输血的核查，清点手术用物，确认
手术标本，检查皮肤完整性、动静脉
通路、引流管，确认患者去向等内容
。
3.手术院感风险评估表应在手术结束
后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并 1、《非手术科室有创诊疗前核查制度》
2、《非手术科室有创诊疗前核查流程》
1.制定规章制度和工作步骤来统一程
序，支持在手术室之外的内科和牙科
等部门的操作，确保正确部位，正确
操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率
≥95%。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查
、总结、反馈，有改进措施。
四、执行手卫生规范，落实医院感染
控制的基本要求
3.4.1.1
检查及改进记录
3.4.2.1
持续改进记录本
持续改进对比分析
3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备
和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【C】
1、《手部卫生管理制度》
2、《手卫生设备和设施配置原则》
3、手部卫生管理实施规范
按照手卫生规范，正确配置有效、便
捷的手卫生设备和设施，为执行手卫
生提供必需的保障与有效的监管措施
。
1.有手部卫生管理相关制度和实施规
范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全
、使用便捷。手卫生依从性≥60%。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生
依从性进行督导、检查、总结、反馈
，有改进措施。
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并
手卫生依从性≥95%。
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
【C】
1、手卫生培训记录
2、手卫生操作规程的图示、宣教
3、重点部门外科洗手操作检查记录
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵
循手卫生相关要求。（★） 1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消
毒、外科洗手操作规程等）的宣教、
图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正
确率100%。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、
检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥
95%。
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