冠心病和外周血管疾病患者的抗凝和抗血小板治疗

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•综　述•
冠心病和外周血管疾病患者的抗凝和抗血小板治疗
张玲1，刘娴2
（哈尔滨医科大学：1.研究生院,2.附属第四医院心内科，黑龙江哈尔滨150000）
摘要：近年来，冠心病（CHD）和外周血管疾病（PAD）成为威胁人类健康的主要疾病。对CHD和PAD的药物治疗
主要在于预防新的动脉粥样硬化的形成及稳定已存在的病变，最常用的药物治疗方法是抗血小板和抗凝治疗。本
文通过对比大量临床试验来比较抗血小板和抗凝药物治疗CHD和PAD患者的效果以及安全性，总结了更有效和
更安全的方案来预防动脉粥样硬化事件的发生。
关键词：动脉粥样硬化；抗血小板治疗；抗凝治疗；冠心病；外周血管疾病
中图分类号： R54 文献标识码： A 文章编号： 1009-7236(2020)05-0548-04
DOI：10.12125/j.chj.202005045 开放科学(资源服务)标识码(OSID):
网络出版地址： http://www.heartj.cn/article/doi/10.12125/j.chj.202005045
Anticoagulant and antiplatelet therapy for coronary heart disease and
peripheral artery disease patients
ZHANG Ling1，LIU Xian2
(1.GraduateSchool，2.DepartmentofCardiology,FourthAffiliatedHospital,HarbinMedicalUniversity,
Harbin150000,Heilongjiang,China)
Abstract: Coronary heart disease (CHD) and peripheral artery disease (PAD) have recently become
majordiseasesthreateninghumanhealth.ThedrugtherapyforCHDandPADismainlytopreventthe
formation of new atherosclerosis and stabilize the existing lesions and the most commonly used drug
therapyisantiplateletandanticoagulanttherapy.Thispapercomparesalargenumberofclinicaltrialsfor
patientswithcoronaryheartdiseaseandperipheralarterydisease.
Key words: atherosclerosis；antiplatelettherapy；anticoagulanttherapy；coronaryheartdisease；
peripheralarterydisease
动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是一种随着
年龄增长而发生率增加的动脉疾病。在严重的情况
下，AS斑块的急性破裂或侵蚀会导致血管内血栓的
快速形成，这一过程称为AS血栓形成。斑块包含许
多血小板激活剂，包括胶原蛋白。此外，斑块中含有
高水平的激活凝血级联的组织因子。重要的是，血
小板和凝血级联是并行激活的，并且在两个途经之
间存在串扰。AS血栓形成的临床表现发生在心脏
[冠心病（coronaryheartdisease,CHD）]、大脑（缺血
性卒中）和周围动脉[外周动脉疾病（peripheral
arterydisease,PAD）]。CHD可分为慢性冠脉疾病和
急性冠脉综合征（acutecoronary syndrome，ACS）。
ACS包括不稳定型心绞痛（unstableangina,UA）、非
ST段抬高型心肌梗死（nonST-elevated myocardial
infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-
elevatedmyocardialinfarction，STEMI）。临床常用抗
血小板和抗凝药物治疗来预防AS事件的发生。本
文通过比较上述两类药物治疗CHD和PAD患者的
效果以及安全性，总结更有效的方案来预防动脉粥
样硬化事件的发生。
基金项目：国家自然科学基金项目资助（81800323）
通讯作者：刘娴，副主任医师，主要从事心脏疾病基础研究
Email：liuxian1979@126.com
作者简介：张玲，硕士生Email：1697931258@qq.com
·548·心脏杂志（ChinHeartJ）2020，32（5）
1抗血小板药物
血小板抑制剂是心血管病（cardiovasculardisease，
CVD）患者预防动脉血栓形成的主要治疗手段[1]。
ACS的患者和接受冠脉内支架经皮介入（percutaneo-
usintervention，PCI）治疗的患者的标准医疗方法是
口服阿司匹林和P2Y12受体抑制剂的双重抗血小板
治疗（dualantiplatelettherapy,DAPT）[1]。
阿司匹林能够不可逆的抑制环氧化酶（COX）-
1，同时可以防止血小板依赖性血栓形成，P2Y12受
体抑制剂包括噻吩吡啶（如氯吡格雷和普拉格雷），
和环戊三唑嘧啶型抑制剂（如替格瑞洛）。氯吡格雷
和普拉格雷是前药，需要肝脏中细胞色素P450酶的
激活。替格瑞洛是一种直接作用的P2Y12受体非竞
争性抑制剂。对于接受药物洗脱支架治疗的稳定型
冠心病患者，DAPT的推荐使用期至少为6个月；对于ACS
患者，DAPT的推荐使用期至少为12个月（大多数
ACS患者通过支架植入术接受PCI治疗）[2]。虽然
患者持续进行抗血小板治疗，但是其仍有复发心血
管事件的风险，尤其是那些高风险的患者，如糖尿
病、PAD和复杂CAD患者。目前推荐的稳定冠心
病患者的治疗方法是小剂量阿司匹林或氯吡格雷。
PAD患者的推荐治疗是单联抗血小板治疗。然而，
尽管应用抗血小板治疗，每年约2%～5%的冠心病
和外周动脉疾病患者仍会出现严重的不良心血管事
件（major adverse cardiovascular events，MACE）[3]。
很多临床试验比较了不同抗血小板药物和联合抗血
小板药物对CVD患者的疗效和安全性，试图找到更
有效和更安全的策略来预防AS血栓事件的复发。
例如，TRITON-TIMI 38试验纳入了13 000例
ACS患者(包括STEMI和NSTEMI)，其中99%接
受PCI治疗。普拉格雷是一种更有效的P2Y12受
体抑制剂，在降低ACS患者血管死亡、心肌梗死或
卒中的联合终点方面优于氯吡格雷，但普拉格雷的
出血率更高[4,5]。在PLA试验中，在接受阿司匹林治
疗的>18000例ACS(STEMI或NSTEMI)PCI患者
中，替格瑞洛作为一种直接作用的P2Y12受体抑制
剂，疗效优于氯吡格雷，但在EUCLID试验中，有症
状的PAD患者接受P2Y12受体抑制剂单药治疗并
不优于氯吡格雷[4,6]。然而，替格瑞洛在PLA中的有
益作用体现为心肌梗死和血管死亡的减少，而在卒
中方面没有差异[4]。除了受体结合动力学的差异外，
可能是由于人体对氯吡格雷缺乏反应性导致了氯吡
格雷和普拉格雷/替格瑞洛在ACSPCI患者中疗效
的部分差异。最近，IGNITE研究显示，如果氯吡格
雷与替代疗法相比，在具有CYP2C19功能等位基因
缺失的患者中，发生MACE的风险更高[7]。由于在
有稳定冠心病和/或危险因素的患者中缺乏单一抗血
小板治疗的最佳保护，在CHARISMA试验中研究
了DAPT的应用。这项对15000例以上患者的研
究表明，与阿司匹林单独使用相比，阿司匹林与氯吡
格雷联合应用并不能降低心血管死亡、心肌梗死或
卒中的风险[8]。虽然有CAD危险因素的患者没有
获益，但对先前有心肌梗死、卒中或PAD的患者
（9478例患者)进行亚组分析后发现，与单独服用阿
司匹林相比，服用DAPT的患者死亡显著减少，但大
出血没有增加[9]。PEGASUSTIMI54试验研究了DAPT
超过1年对既往心肌梗死患者的影响，发现阿司匹
林与替格瑞洛联合可以减少患者的心血管死亡，但
显著增加大出血风险[10]。
沃拉帕沙是一种PAR1抑制剂，代表了一类新
的抗血小板治疗。两项研究通过在标准抗血小板治
疗的基础上添加沃拉帕沙确定了三联抗血小板治疗
对CVD患者的效果。TRACER试验发现，沃拉帕
沙并没有减少ACS患者的心血管死亡，而是增加了
颅内出血[11]。TRA2P-TIMI50试验在稳定性AS患
者中观察到心血管死亡风险降低，但由于颅内出血
风险增加而停止试验[11,12]。在TRA2P-TIMI50试
验中，14%的患者有PAD，虽然沃拉帕沙对心血管
死亡、心肌梗死或中风的复合终点没有影响，但与安
慰剂相比，沃拉帕沙显著减少了PAD患者的急性肢
体缺血（acutelimbischemic，ALI）事件和外周血运重
建[3,12]。这些研究表明，一般来说，抗血小板治疗的
强化虽然提高了疗效，但往往也增加了出血风险。
2抗凝药物
预防CVD患者血栓栓塞事件的另一种策略是
在标准抗血小板治疗的同时添加抗凝剂。不同的试
验评估了华法林和直接口服抗凝剂在ACS患者中
的作用。
2.1华法林　华法林是一种维生素K拮抗剂，通过
抑制凝血因子凝血酶原、凝血因子VII、凝血因子IX
和凝血因子X上γ-羧谷氨酰胺结构域的形成来降低
凝血作用。对10个试验的荟萃分析发现，服用阿司
匹林和华法林的ACS患者，心肌梗死和缺血性卒中
的发生率降低，但是与单独服用阿司匹林的患者相
比，大出血率增加[13]。这些研究是在ACS患者进行
PCI和DAPT之前进行的，因此不能反映目前的实
际情况。
2.2直接口服抗凝剂　最近，一个新的抗凝剂家族
被开发出来，称为直接口服抗凝剂（directoralanticoa-
心 脏 杂 志（Chin Heart J）2020，32（5） ·549·
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