33解启庚床护理查房PPT课件【21页】_23694179

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个案护理查房
Case care rounds
304 病区 胡方婷
1.
CONTENTS
目录
病史介绍
辅助检查及治疗
护理诊断与护理措施
知识链接
2.
住院号： 208683
性别：男
年龄： 89 岁
主诉：因“反复胸闷气喘半年余，加重 20 余天”于 04 月 26 日轮椅
推入病房
既往史：高血压病、多发性脑梗死、认知减退、带状疱疹
入院诊断 ：
1 、冠心病：不稳定性心绞痛 6 、中度贫血
2 、高血压病 3 级（很高危） 7 、认知功能减退
3 、肺部感染伴胸腔积液
4 、多发腔隙性脑梗死
5 、肺占位性病变
病例介绍
3.
4-06 起患者无明显诱因下出现头晕乏力，伴下肢水肿
4-16 起活动耐量减低，日常活动即出现胸闷气喘不适，夜间阵发性
呼吸困难及端坐呼吸，无发热，无明显咳嗽咳痰
4-25 日下午在家中出现下肢乏力后跌倒，右臀部着地，诉有右髋右
腿疼痛，南医大二附院骨科门诊查 DR 提示右侧股骨颈处骨小梁欠
规则，右侧膝关节组成骨未见明显外伤性移位骨折征象，建议 CT
或 MRI 检查。为求进一步诊疗拟“心功能不全 肺占位 贫血”收住
入我科。
病例介绍
4.
入院护理评估
生命体征
T：36.4 ℃
HR ：81 次/分 R：20
次/分 Bp ： 147/61mmHg
SPO2: 99%
生活习惯
吸烟史：10 支/天*50 年，已戒 5
年
饮酒史：2两白酒 /天*50 年
近10 年来饮用洋葱酒
量表评分
跌倒风险评估： 8 心功能： III
Braden 评分： 17 Autar ：13
Barthel 指数：35 BMI ：
20.76
皮肤状况
患者骶尾红，臀裂处有 6cm*6cm
色素沉着，发红、发黑
5.
实验室辅助检查
白细
胞
*109/
L
中性粒细
胞百分比
%
红细
胞计
数
*1012
/L
血红蛋白
g/L
凝血
酶原
时间
秒
D-2 聚
体
mg/L
ng/ml
总蛋
白
g/L
白蛋白
g/L
前白蛋
白
mg/L
铁
umol
/L
钾
mmol/
L
钠
mmol/L
正常
范围 4-10 50%-
65% 4-5.5 120-165 9.4-
12.5
﹤0.75
0-243
60-
83 35-55 200-
400
11-30 3.5-5.5 135-
145
4-26 9.21 85.8 3.79 61 12 8.78mg/
L62.4 3.99 136.2
4-27 58.2 33 106 1.4 4.06 143
5-02 7.9 77.8 3.73 62
5-11 7.48 75.8 3.9 67 12.7 2450ng/
ml
5-21 9.2 78.6 4.38 79 51.2 29.6 87 2.2 3.65 145.6
5-24 10.1
581.3 4.34 81
5-30 9.23 83.3 4.01 76 49.7 30.1 3.52 142.8
项
目
日
期
6.
影像学辅助检查
2018-4-26 2018-5-02
7.
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