7月份护理查房个案【29页】_23694409

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护理教学查房
偏瘫病人的护理
中医科和康复医学科 丘金平
2018 年7月10 日
学习内容
一、个案基本资料
二、健康评估
三、实验室检查及辅助检查
四、床边护理查体
五、护理问题讨论
六、偏瘫的相关知识
一、个案基本资料
基本资料
姓名：高美霞 性别：女
年龄： 64 岁职业：无
床号： 12 住院号： 238814
入院时间及方式： 2018-07-03
主诉：右侧肢体乏力半月
诊断： 1、肢体乏力查因：脑梗塞？混合型颈椎病？
2、右肩周围炎
二、健康评估
1 、护理病史采集
•患病经过：患者于半月前无明显诱因开始出现右肢体乏力麻
痹
•检查及治疗经过患者于半月前无明显诱因开始出现右肢
体乏力麻痹，不能持物，可缓慢行走正常，言语清，对答切题，不影响生
活工作，无做特殊处理。予卧床休息、改善循环，营养神经等对症支持治
疗。有庆大霉素过敏史。
•目前主要不适及病情变化（重点）
•右上肢握力 4- 级，肌张力正常，右肩关节活动欠灵活，外展旋后及背伸
活动受限
1 、护理病史采集
既往史 患者既往体健
家族史 否认家族性遗传病史
1 、护理病史采集
•生活方式：日常生活有规律，每天去公园打扑克
牌、散步、睡眠好；无工作负担，无过度紧张，
少量焦虑情绪；二便正常。
•饮食方式：平日饮食习惯及食欲，每天三餐，进
食时间规律；食物品种多样，无特殊食物爱好或
禁忌；无食物过敏及烟酒嗜好
2、系统评估
评估项目
神经系统 意识清，对答切题
呼吸系统 呼吸顺，胸廓运动对称
循环系统 四肢无肿胀，血运良好
消化系统 胃纳好
泌尿系统 小便淡黄色，正常
内分泌系统 内分泌正常
运动系统 右上肢握力 4- 级，肌张力正常，右下
肢肌力 5级，肌张力正常，左侧肢体肌
力肌张力正常。
3 、心理—社会状况
项目：
心理情况 病人的性格温和、精神状态良好。患病
对病人日常生活造成不便。有焦虑情绪
社会关系及信仰 一子两女，经济条件一般，对病人关怀
和支持；病人对所患疾病的认识较少，
城乡医保报销，无宗教信仰
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