3-28神经外科护理查房【12页】_23719312

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神经外科 护理查房
1、病历汇
报
患者情况：
患者张堂友，男性， 59 岁，工人。于 2014 年 2 月 20 日入住我院心
胸外科，主诉反复头晕 10 余年，双下肢乏力 2 月余。患者自诉 10 多年前无
明显诱因下出现反复头晕，偶有黑朦，无头痛，发热等症状。 2 个月前患者
再发头晕，伴右侧肢体乏力，无恶心呕吐发热等不适。予 2 月 25 请我科会
诊，转入我科体查：体温： 37℃ ；脉搏： 80 次 / 分；呼吸： 16 次 / 分；
血压： 130/75mmHg 。患者有高血压病史近 20 余年，否认肝炎、结核、
疟疾病史，心脏病病史。专科检查：神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大等
圆，直径约 2.5mm ，对光反射灵敏。
入院诊断：
1. 双侧颈动脉狭窄
2. 左侧内动脉闭塞
3. 高血压 3 级（极高危组）
辅助检查：颈部血管彩超（ 2014 年 2 月 20 ）示：双侧颈动脉多发斑块形成，
左侧颈内动脉闭塞。 DSA 检查（ 2 月 26 ）示：左侧内动脉闭塞。头部
MRI(3 月 1) 示：脑白质病变。
患者治疗过程
2014-2-20: 患者入院，急查血常规、肾功能、血糖、肝功能、凝血全套。完善
肝炎免疫、梅毒 -HIV 、大小便、颈动脉彩超等。
2-25 ：患者神志清楚，未诉头痛等不适。结合患者病史及影像检查考虑为：左
M1 动脉瘤，双侧颈动脉狭窄，左颈内动脉闭塞，予以护脑，活血等药物，其余各项
检查结果大致正常。限期完善 DSA 检查。
2-26 ：患者神志清楚，未诉特殊不适，行 DSA 检查，密切观察患者病情，嘱静
卧。
2-27 ：患者神志清楚， DSA 结果提示：左颈动脉闭塞。 CT 提示右颈内动脉虹吸
段硬斑块，用阿司匹林肠溶片 + 氯吡格雷抗凝，地西泮镇静，脑蛋白等护脑药物，下
病重。
3-1 ：患者神志清楚，头部 MRI ：脑白质病变，轻度脑萎缩，确诊为左侧颈动脉
闭塞，待术前准备完善，择期手术，停病重。
3-4 ：患者于 08:00 在全麻下行开颅内外血管搭桥术。术中予以抗炎等支持治疗。
3-4 ：患者术后顺利返回病房，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，予以抗炎、
护脑、止血、护胃、控制血压，抗血管痉挛等对症治疗。下病重。
3-5 ：患者神态清楚，有头痛，发热，无恶心，呕吐，畏寒。伤口敷料干净，引流
管引流出血性液体 50ml。复查肝功能电解质肾功能，血常规。
3-6 ：患者神志清楚，病情平稳。检查结果：血常规：白细胞 14.29×10^9/L，
红细胞 3.13×10^12/L，血红蛋白 92.00g/L，肝功能电解质肾功能：总蛋白
56.00g/L。左侧颅内积气。停头孢曲松抗炎。停病重
3-7 ：患者神志清楚，拔除颅内引流管，深静脉置管。
患者治疗过程
3-8 ：患者术后第四天，出现右侧肢体偏瘫，考虑脑梗塞。下病重。予以扩容，扩张脑血
管等对症处理，请神经内科医师会诊。
3-9 ：神经内科会诊考虑脑梗塞，使用血小板及他汀类药物治疗，维持血压 140-130/90-
80-mmHg 。
3-11 ：患者神志清楚， CTA ：左侧额叶脑梗塞。予以氯吡格雷抗血小板，阿伐他汀降血
脂，纳美芬促苏醒。患者右侧肌力 1 级，请康复科会诊，协助右侧肢体肌力恢复。
3-15 ：患者神志清楚，情绪躁动，自行拔除尿管，尿道出血。予以富马酸喹硫平调节情绪。
血常规：白细胞 7.35×10^9/L, 中性粒细胞比率 66.50%，血红蛋白 88.00/L，血小板
446.00×10^9/L；电解质：伽4.89mmol/L, 钠 134.10mmol/L, 提示低钠血症。告病
危。
3-17 ：患者神志模糊，精神体力差，尿道仍有少量流血。血常规：白细胞 7.09×10^9/L,
中性粒细胞比率 69.80%，血红蛋白 94.00/L, 血小板516.00×10^9/L, 提示轻度贫血；
加用诺氟沙星预防感染，碳酸氢钠碱化尿液缓解排尿不适。
3-26 ：患者神志嗜睡，患者院内肺部感染，予以头孢曲松抗感染。
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