医疗不良事件报告表

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医疗不良事件报告表
报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分
A．患者资料
1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别： 男□ 女□ 4.病区 床号 病案号
5.临床诊断： 6.在场相关人员:
B．不良事件情况
6．事件主要表现：
7．事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它:
C．不良事件类别 一般事件 重大事件
病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身
体部位错误（不包括手术病人或部位错
误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄
错标本，拍错部位，配错血；漏报、错
报、迟报结果等引起的不良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器
官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错
误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当
等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不
当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事
件；
药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物
不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
□ 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注
射管制药品；
医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事
件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返 ICU 或延长住院时
间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束
导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信
息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判
读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，
但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
D．事件发生对病人或家属的影响
□ 潜在不良事件 □ 无伤害 □ 轻度伤害 □ 中度伤害 □ 重度伤害 □ 极重度伤害
E．事件发生后及时处理与分析
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