锐器伤登记表

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医务人员锐器伤登记表
一、基本资料 锐器伤发生日期：20 _ 年 __ 月 _ 日 记录编号_______
医务人员资料 病人资料
姓名:性别:年龄:姓 名: 性别 年龄
部门:职 称:工号:病区/部门:住院号:
参加工作时间: 年 月 电话:联系电话：
锐器伤后首次检验日期： 20_____年______月______日 扎伤来源不明：□是；□否
检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）；阴性：（ -）；不明：（未知）
扎伤前 扎伤当时 3个月 6个月 12 个月 病人如无结果，请立即检验
Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Anti-HIV ( )
HBsAg ( ) ( ) HbsAg ( )
Anti-HBs ( ) ( ) Anti-HBs ( )
Anti-HBC ( ) ( ) Anti-HCV ( )
Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) VDRL ( )
曾接受乙型肝炎疫苗注射： □是（共 次）；□否
曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: □是（共 次）；□否
二.锐器伤事件描述
锐器伤发生的地点： 医务人员锐器伤的部位：
尖锐物品种类 锐器伤时的操作 锐器伤时的动作
□(1)一般丢弃注射针 □(1)采血 □(1)打开针头套
□(2)留置针 □(2)放置导管等 □(2)未对准或戳破
□(3)头皮针 □(3)手术 □(3)加药时
□(4)缝针 □(4)配制补液 □(4)套回针头套
□(5)真空采血器 □(5)皮内,皮下或肌肉注射 □(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头
□(6)外科器械 □(6)整理或清洗器械 □(6)他人之意外扎伤
□(7)玻璃物品 □(7)其它(请详述): □(7)分合器械如装上或取下刀片
□(8)其它(请详述): □(8)整理或清理物品
□(9)尖锐物品穿出收集盒
□(10)尖锐物品隐藏于其它物品中
□(11)使用时破碎物
□(12)其它(请详述):
锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□(1)是；□(2)否； □(3)未知
锐器伤时是否戴手套：□(1)是(戴单层手套)；□(2)是(戴双层手套)；□(3)否
受伤次数：□(1)首次受伤；□(2)曾经受伤（总共次数_____次）
锐器伤后处理：□(1)挤血；□(2)冲水；□(3)擦安尔碘、碘酒或酒精；□(4)病人抽血检查
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