二甲三甲医院优质护理服务绩效质量考核评价细则word版

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医院优质护理服务

绩效质量考核评价细则（2020 版）

科室：

月份：

评价标准说明：

评价采用 ABCD 四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是 C 条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B 条款任何

一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A 条款任何一项指标未达到，不得“A”。

1.医院高度重视和支持护理工作

项目基本要求评价要点档次评价方法

1-1

领导

重视

医院将优质护理服

务工作作为“一把

手”工程，成立专

门组织机构，制定

切实可行的方案，

明确各部门职责分

工，实施目标管理

各项指标符合要求：

C实地查看优质护理服务的开展

落实情况；访谈分管院长优质

护理工作的开展情况，存在问

题分析，对策，解决进度；护

士长以上护理管理者知晓优质

护理服务的相关内容；查阅规

划、计划、方案、总结，落实

情况的检查考核、追踪分析和

改进措施

1.有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题

研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理

2.有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；规划中体

现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度

计划、具体实施方案

3.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容

符合“C”，并：

1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长

期规划，有效执行年度计划并有总结

2.医院各有关部门分工明确，支持措施有力

符合“B”，并：

A1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作

2.优质护理覆盖 100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务

1-2

护士

数量

护士人力资源配备

与医院功能、任务

及规模一致，满足

护理工作需求

各项指标符合要求：

实地查看护士配置比例是否符

合要求；查看技术要求高、风

险较大、工作量大的科室，实

际护士人力配置是否符合要

求；科室各班次的责任护士结

构和数量是否搭配合理、科

学；

1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致

(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％

(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于 0.4：1

(3)ICU 护士与实际床位之比不低于 2.5～3：1

(4)手术室护士与开放手术间之比不低于 3：1

符合“C”，并： B 访谈护士对科室护士人力配置

是否了解；查阅护士花名册，

是否数量配备合理；查看护理

1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求

2.病房护士总数与实际开放床位比不低于 0.5：1(床位使用率≥93％)

员上岗证和培训记录

3.病房护士总数与实际开放床位比不低于 0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于 10

天)

4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规定

符合“B”，并： A

1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好

1-3

人文

环境

医院重视人文环境

建设，对护士实施

“人文关怀”, 护

士能够获得与其从

事的护理工作相适

应的卫生防护与医

疗保健服务

各项指标符合要求：

C实地查看护士工作环境，职业

防护与医疗保健措施；访谈护

士，了解医院为护士提供防

护、医疗保健措施的落实情

况；查阅相关制度、规范

1.护士有良好的工作环境

2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定

符合“C”，并： B

1.上述制度和规定得到落实

符合“B”，并：

A1.护士对工作环境满意

2.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效

1-4

仪器

设备

护理工作所需的必

备仪器、设备等落

实到位，处于完好

状态，有保障制

度、流程、预案

各项指标符合要求：

C实地查看各科护理工作所需的

仪器设备配备情况,医院医工

科对临床护士正确使用仪器设

备的培训记录和定期维护记

录；查看护士日常仪器设备维

护记录和操作正确性；有应急

预案演练记录或仪器设备故障

处理流程

1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态

2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容

符合“C”，并：

1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等

常用仪器和抢救设备

2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施

符合“B”，并：

A1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进

2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求

1-5

后勤

保障

后勤部门和辅助科

室加大对护理工作

的支持和保障力

度，形成全院工作

服务于临床的格局

各项指标符合要求： C实地查看后勤部门和辅助科室

为临床提供服务的相关制度等

情况；访谈病区护士，了解后

勤部门、辅助科室服务临床的

及时性和有效性，访谈患者对

1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况

符合“C”，并：

1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求,后勤服务到病区，保证物资供

应和设施完好

2.设备科定期下临床保养、维修设备给药服务和饮食服务的满意度

3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房

4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务

符合“B”，并： A

1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效

1-6

信息

系统

医院信息系统能够

为临床护理服务提

供支持

各项指标符合要求：

实地查看信息系统的使用情

况；访谈护士，了解信息系统

使用是否便捷、安全、有效率

1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台

2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，

能满足临床护理需求

符合“C”，并：

B1.有门诊预约挂号系统

2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统

符合“B”，并：

1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国

家医疗管理相关管理规范和技术规范

2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求

1-7

护士

薪酬

有全院护士的薪

酬、待遇、保险等

制度，落实同工同

酬，护士对本职工

作满意度较高

各项指标符合要求：

C实地查看医院薪酬、同工同酬

落实情况；查阅人事处、财务

处、护理部、科室护士薪酬的

相关制度、规范及标准的培训

记录

1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等

2.有培训计划，定期开展培训

符合“C”，并： B

1.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实

符合“B”，并： A

1.对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进

2-3

科学

设岗

按照科学管理、

按需设岗、保障

患者安全和临床

护理质量的原则

合理设置护理岗

位，明确岗位职

责和任职条件

各项指标符合要求：

C实地查看各岗位护士工作情况

是否符合岗位工作标准；访谈

护士岗位职责和任职条件；查

阅医院护理岗位名录，各岗位

说明书

1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位

2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所

需护士的任职条件

3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件

符合“C”，并： B

1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配

符合“B”，并： A

1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效

2-4

护士

2-4-1 对护理人

力资源实行弹性

各项指标符合要求： C实地查看病区护士长排班，病

房护士数量和结构是否合理，

1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备

调配

调配，动态管理是否以患者为中心实施人力资

源弹性调配；访谈护士长其结

合本专科特点、护士结构和数

量、患者病情排班的思路，中

2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案

符合“C”，并：

1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资

源弹性调配

符合“B”，并：

A1.护士由护理部门统一调配，效果良好

2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。

2-4-2 有各级护

理管理部门紧急

护理人力资源调

配的规定，有执

行方案

各项指标符合要求：

实地查看根据储备人员名单，

随机抽取，根据培训要点或技

术项目，考核其业务能力；访

谈护士对护理应急调配的了

解，设计一个紧急事件情境，

请护士长回答如何申请人力支

援的流程；查阅相关规定和方

案，包括节假日、突发事件、

科室之间支援等；储备人员资

质设定、储备人员的数量和名

单、培训考核记录

1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案

2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程

符合“C”，并：

1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用

2.对储备人员有培训、考核

符合“B”，并：

1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进

2-5

培训

与考

核

2-5-1 根据要求

实施护士岗位培

训及专科护士培

训

各项指标符合要求：

C实地查看护士培训与临床需要

的结合程度，护士的实际工作

能力和护士长的管理能力；访

谈护士接受培训的情况；查阅

护理部护士岗位培训的制度、

培训内容、考核记录等，科室

培训记录及护理部常规培训经

费的预算和开支表

1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划

2.有护士在职继续教育培训与考评制度

3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定

符合“C”，并：

1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并

与评优、晋升、薪酬挂钩

2.有培训的实施记录

符合“B”，并：

A1.护士有较强的临床实际工作能力

2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求

2-5-2 培养专科各项指标符合要求： C 实地查看日常训练相关设施、

护士，能够体现

专科特色，真正

发挥专科护士作

用。

培训内容、结合临床，看专科

护理人才的培养和使用情况，

考察护士业务能力和护理效

果；访谈相关科室人员培训情

况；查阅护理部专科护士培养

规划及使用制度，包括专科类

别、数量、使用相关政策等

1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士

2.医院有专科护士培养使用制度

3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障

4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划

符合“C”，并：

B1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才

2.有培训效果的追踪和评价机制

符合“B”，并： A

1.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好

2-6

调动

积极

性

建立基于护理工

作量、质量、难

度、风险度、技

术要求、患者满

意度等要素的科

学绩效考核和分

配制度，调动护

士积极性

各项指标符合要求：

实地查看绩效考核的落实情

况；访谈护士对绩效考核的知

晓情况；查阅护理部、科室两

级护士绩效考核相关资料

1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方

案

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见

符合“C”，并：

B1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80％

2.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合

符合“B”，并：

1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费≥50

元

3.改善临床护理服务

项目基本要求评价要点档次评价方法

3-1

落实

责任

制整

体护

理

3-1-1 实施 “ 以

患者为中心”的

责任制整体护

理，护士分管患

者，在正确评估

患者的前提下,知

晓并掌握患者病

情变化及护理重

点，为患者提供

专业、规范的护

各项指标符合要求：

实地查看责任制整体护理的落

实及持续改进情况；所管患者

的护理措施落实情况，是否符

合整体护理需求，根据需求提

供专业照顾、健康指导；责任

护士平均分管患者人数是否多

于8人；访谈相关管理人员指

导与改进的机制；查阅检查资

料

1.根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案

2.每位护士平均负责患者人数≤8 人

符合“C”，并：

1.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能

帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施

3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改

建议

符合“B”，并： A

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