二甲医院护理质量评价标准

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***县医院
护理质量评价标准
***县医院 护理部
目 录
第一节护理质量评价指标及计算方法
第二节护理质量评价标准
一、病房管理质量评价标准
二、基础护理质量评价标准
三、专科护理质量评价标准
四、危重症护理质量评价标准
五、护理文件书写质量评价标准
六、健康教育质量评价标准
七、门（急）诊护理质量评价标准
八、抢救室管理质量评价标准
九、注射室护理质量考核标准
十、治疗室管理质量评价标准
十一、换药室管理质量评价标准
十二、手术室护理工作质量评价标准
十三、供应室护理工作质量评价标准
十四、支气管镜室护理工作质量评价标准
十五、配剂中心护理工作质量评价标准
十六、留置管道（引流袋/瓶）护理质量评价标准
十七、消毒隔离质量评价标准
十八、患者安全目标评分标准
十九、重点环节管理评价标准
二十、节假日前护理安全检查评价标准
二十一、、护理服务流程评价标准
第三节住院病人对护理工作满意度调查表
护理质量评价指标及计算方法
序号 指标项目 计算方法 标准值 说明
1护理工作和服务态度
满意度
评 价 满 意 得 分 之 和 / 填 写 问 卷 人 数
×100% ≥80%
达标按“医院基本标
准”中医德医风建设 标准
的要求 ，列入全院综 合指
标
2 年计划目标达标率 达标项目数/年计划目标项目数×100% ≥95% 目标明 确，措施可行 ，达
标有依据
3 护理人员年培训率 已培训人数/护理人员总数×100% ≥15% 培训指进修、脱产学习、
自学考试
4护理人员年考核
合格率 合格人数/被考核护理人员数×100% ≥95%
考核按层次进行理论、技
术操作考试和平时工作考
核，被考核人数占总数的
95%
5 护士三基平均达标率 达标人数/护理人员总数×100% ≥80 分 基本知识、基本理论、
基本技能
6护理技术操作合格率 合格人数/被抽查人数×100% ≥95% 随机抽查
7基础护理合格率 合格病人数/被抽查病人数×100% ≥90% 抽查病房及危重病人
8特护、一级护理合格率 合格病人数/被抽查病人数×100% ≥90% 抽查特护、监护及
一级护理病人
9护理文件书写合格率 合格份数/被抽查份数×100% ≥95% 抽查护理文件书写
10 急救物品完好率 合格件数/抽查件数×100% 100% 随机抽查若干件
11 常规器械消毒灭菌
合格率 合格件数/抽查件数×100% 100% 随机抽查若干件
12 年压疮发生次数 0除特殊病情不允许
翻身者外
13 每百床年护理严重
差错发生次数
年发生数
≤0.5
给病人造成一定痛苦，但
未造成功能障碍、伤残和
死亡等严重不良后果者，
应定为严重差错
14 年护理事故发生次数 0
注：指标项目所指合格标准分均为85 分。
病房管理质量评价标准
项目 评价标准 标准分 扣分标准
制度建设
20 分
科室成立质控小组，有质控方案，科控有记录 4
每条一项不合格扣2
分
科室有专人负责教学管理，有培训计划，考核有记录 4
每条一项不合格扣2
分
护理人员在岗在位，着装规范，仪表整洁、态度和蔼4
每条一项不合格扣2
分
班次安排合理，实行弹性排班 4
每条一项不合格扣2
分
认真落实和执行核心制度与岗位职责 4
每条一项不合格扣2
分
病区管理
20 分
床单元规范、整齐 4
每条一项不合格扣2
分
窗帘整齐、清洁、规范4
每条一项不合格扣2
分
病区安静、整齐、无积尘，厕所清洁，无异味 4
每条一项不合格扣2
分
有陪伴管理措施，病区内严禁烟火等 4
每条一项不合格扣2
分
灭火器定位放置，定期检查、完好，无积尘。人人掌握使用方法和
紧急疏散程序
4
每条一项不合格扣2
分
工区管理
40 分
办公区域统筹规划，摆放规范、整齐 5
每条一项不合格扣2
分
严格分清洁区、污染区 5
每条一项不合格扣2
分
器械柜、药柜、冰箱等管理规范、整齐 5
每条一项不合格扣2
分
无菌物品与非无菌物品严格分区放置 5 每 条一项不合格扣2
分
治疗室各类药物标识、标签醒目，按要求放置，无混装 5
每条一项不合格扣2
分
治疗车等用物摆放合理，分类放置 5
每条一项不合格扣2
分
医嘱管理
10 分
医嘱每天经 2 人查对并签名，护士长每周参与查对 2.5
每条一项不合格扣2
分
凡药物过敏试验阳性者均应向患者交待，并在护理记录单上记录2.5
每条一项不合格扣1
分
床头挂有药物阳性标识卡2.5
每条一项不合格扣1
分
皮内注射盘内备有盐酸肾上腺素 2.5
每条一项不合格扣1
分
常规执行
10 分
执行护理常规、操作规程、应急预案 2.5
每条一项不合格扣1
分
急救和专科仪器性能良好，挂有操作常规卡2.5
每条一项不合格扣1
分
认真做好护理不良事件登记，每月质量讲评2.5
每条一项不合格扣1
分
认真做好带教工作，对学生做到放手不放眼，责任到人（带教老
师）
2.5
每条一项不合格扣1
分
基础护理质量评价标准
项目 评价标准 标准分 扣分标准
晨晚
间
护理
20 分
采用湿式扫床，一床一巾，根据需要更换病员服、被服 4 未做到每床次扣1 分，不
整洁一人扣1 分
控制探陪人员，一般病人不留陪护，重病人留 1 名陪护 4 一床不符合要求扣1 分
床单元物品放置规范，窗帘拉向两边折叠整齐不打结 4 一项不符合要求扣1 分
衣物、被褥无乱挂，陪护被褥入柜4 一项不符合要求扣1 分
室内空气新鲜，早晚开窗通风一次 4 一项不符合要求扣1 分
输液
管理
15 分
经常巡视，输液卡签字规范5 一项不符合要求扣0.5 分
输液滴数与病情、年龄和药物性质相符 5 一项不符合要求扣0.5 分
静脉留置针及特殊静脉穿刺管道管理符合要求（保持管道
通畅、固定正确、无扭曲，敷贴粘贴牢固、无过敏）5 一项不符合要求扣1 分
分级
护理
15 分
执行分级护理标准 15 做不到不得分
落实分
管护士
负责制
40 分
责任护士全面负责病人治疗、护理、健康教育等工作 5 一项不符合要求扣0.5 分
责任护士做到“十知道” 5 一项不符合要求扣0.5 分
做好病人的生活护理，保持三短六洁（头发、胡须、指甲
短；口腔、头发、皮肤、会阴、手足、床铺及单位清洁）5 一项不符合要求扣0.5 分
体现人文关怀，护理操作保护病人隐私 5 一项不符合要求扣0.5 分
加强皮肤观察与交班，预防压疮发生 5 一项不符合要求扣0.5 分
实行首迎负责制，避免患者呼叫和护士坐办公室现象 5 一项不符合要求扣0.5 分
加强与病人沟通，做好健康教育工作 5 一项不符合要求扣0.5 分
减少陪伴，保持病区安静5 一项不符合要求扣0.5 分
工作
流程
10 分
严格执行入院、出院、转科、转院、接送手术病人、健康
教育工作流程 2.5 一项不符合要求扣0.2 分
危重病人实行护送、陪检制度 2.5 一项不符合要求扣0.2 分
“五到床头”：医、护、饮食、水、药。特殊用药发药到
手，看服到口 2.5 一项不符合要求扣0.2 分
发药有登记，责任护士和患者或家属有签名，服用有指导2.5 一项不符合要求扣0.2 分
注：每次现场至少查看5名病人，85 分为合格，合格率≥90%
临床专科护理质量评价标准
项目 评价标准 标准分 扣分标准
入院
护理
20 分
根据患者病情做好准备工作，妥善安置患者于病床，并通知医师4做不到扣 4 分
负责护士应在30 分钟，向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士
长。介绍病区环境、呼叫器使用、作息时间、探视制度及有关管理
规定等，鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑
4 一项做不到扣 1 分
护士长应在2h 内至患者床前向患者进行自我介绍并了解需求4做不到不得分
测量患者生命体征、体重及身高（危重患者直接入病房），了解患
者的主诉、症状、自理能力、心理状况，完善记录4做不到扣 4 分
完成入院护理评估与清洁护理，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱
实施相关治疗及护理 4做不到不得分
住院
期间
护理
60 分
责任护士分管病人做到“十知道”（床号、姓名、诊断、职业、文
化、家庭状况、饮食、治疗、护理、心理状况）10 一项不符合要求扣2 分
护理人员熟练掌握本专科常见疾病护理常规 10 做不到不得分
护理措施符合病情需要并落实到位 5做不到不得分
帮助病人制定合理的休息与活动计划，病人体位舒适与医嘱符合 10 做不到不得分
各种管道通畅，标识清楚，妥善固定，放置合理，更换及时 5一项不符合要求扣0.5
分
严格按照医嘱用药，观察药物不良反应，发现异常及时与医生沟
通。
药物过敏者有明显标识
10 一项不符合要求扣1 分
危重患者及活动不便患者外出检查或转科有专人陪护并备相关抢救
设备5 一项不符合要求扣1 分
病人对疾病相关知识了解并能基本依从合理饮食、休息、用药等相
关干预措施 5做不到不得分
应急
能力
10 分
病区有专科疾病急救流程 5 做不到不得分
每月有应急能力培训与考核 5做不到不得分
出院
护理
10 分
出院指导有针对性，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事
项、休息与活动、服药和治疗、随诊与复诊等
2.5
一项做不到扣 0.5 分
听取患者住院期间的意见和建议2.5 一项做不到扣 0.5 分
做好出院登记，完善出院护理记录，整理出院病历2.5 一项做不到扣 0.5 分
床单位终末消毒工作完善，备用床干净整洁 2.5 一项做不到扣 0.5 分
危重症护理质量评价标准
项目 评价标准 标准分 扣分标准
床单
位
10 分
床单位平整、干燥、无杂物、无污渍、血迹，铺中单。（5）
每周更换床单、被套、枕套；更换病人服每周一次，必要时
随时更换。（5）
10 分
每床一处做不到扣 1 分。
一位卧床病人不穿病人服
扣1 分。
不按要求更换被服一床或
一人扣2 分。
护理
措施
15 分
病人体位舒适、合理与医嘱相符合。（5）
病人口腔、头发、皮肤（指甲）、会阴清洁，无异味。定时
翻身、拍背，设有翻身卡。（5）
无护理并发症发生。（5）
15 分
每个病人一处做不到扣 2
分。
无翻身卡扣 2 分/人。
发生护理并发症不得分。
危重
管理
25 分
危重病人应进抢救室。（2）
床头上有病危标志。（3）
重大抢救/死亡病人 24 小时内书面报告大科护士长，节假日
先电话报告大科护士长，后送书面报告。（5）
管 房 护 士 、 主 班护 士 、 护 士 长对 危 重 症 病 人 做 到“ 十 知
道”。（5）
烦躁病人有安全防护措施。（5）
无发生意外损伤。（5）
25 分
抢救室有床位，危重病人
未入住的不得分
床头卡不准确不得分。
漏报一例扣2分。
护士、护士长对病人情况
不够了解，每项扣2 分。
无安全措施和发生意外损
伤不得分。
治疗
护理
20 分
执行分级护理，严密观察病情，满足患者各种需求。（5）
治疗、护理准时（无药、欠费、外出检查等除外）。（5）
输液速度、氧气流量符合病情需要（或与医嘱相符合），有
登记卡。（4）
避光药物符合要求（由药瓶或袋到针头）。（4）
抗生素现配现用，药瓶内无剩余药液。（4）
20 分一个病人反映一项做不到
扣2分。
一项治疗或护理不及时不
得分。
吸氧卡、注射药物执行单
登记不规范一处扣2分。
各种管道通畅，引流袋放置合理。（4）
各种管道、湿化瓶、水封瓶等按规定时间更换，有标志。
（4）
药物避光不符不得分。
管道护理一处不符 扣 2
分。
护理
文书
20 分
危重病人 24h 内制定护理计划。（10）
护理措施具体全面，突出专科特点。（2）
护理记录书写规范，能反映主要病情。（2）
护理措施落实有效，有记录。（2）
体温单、医嘱单、特护单填写规范。（2）
护士长检查、修改护理计划有签字。（2）
20 分
无护理计划不得分；少一
份扣5 分。
其他一处不符扣 1 分。
健康
教育
10 分
科室有健康教育指南（相关内容）。（2）
向病人介绍住院环境。介绍作息、探视、陪住、外出等规
定。（2）
介绍主管医生、护士、护士长等。（2）
讲解安全规定；禁吸烟、用电，贵重物品保管等。（2）
病人、家属熟悉传呼机的使用方法，护士应接及时。（2）
10 分
一个病人不知道有关内容
扣1分。
一个病人不会使用传呼铃
不得分。护士应接不及时
扣2 分。
健 康 教 育 少一 人 /次 不 得
分。
特级护理质量评价标准
项目 评价标准 标准分 扣分标准
病情
观察
30 分
一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确 5 一项不合格扣0.5 分
护士对危重患者十知道：①姓名②床号③诊断④职业⑤文化程度
⑥家庭状况⑦心理状态⑧饮食⑨治疗⑩护理 15 一项不知道各 扣 0.5
分
床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 5 一项不符各扣 0.5 分
护理记录客观、真实、准确、及时、规范
准确记录24小时出入量。
体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理
严密观察患者生命体征和病情变化
5 一项不符各扣 0.5 分
专科
护理
30 分
根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应
输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符
各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时
根据患者病情，正确实施专科护理，实施安全措施
根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度
10 一项不符扣 0.5 分
根据病情备齐急救药品、器材 10 未备 或 不适用 扣 1
分，不齐全扣0.5 分
熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规
程、
识别故障并能及时处理
不能识别故障或不掌
握操 作 规 程 扣0.5
分，出现警报回应不
及时或处理不当各扣
0.5 分
特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间
管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道清洁通畅、按要求更
换
护士知晓管道护理的相关知识
7
导管脱落不得分，其
他一项不符合要求扣
0.5 分
掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 3 一项不符扣 0.5 分
基础
护理
40 分
床单位整洁、干燥
衣裤整洁
指（趾）甲短、清洁无污垢
头发清洁、胡须短
皮肤、口腔清洁无异味
及时协助患者进食、服药
20 一项不符合要求扣0.5
分
患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求
意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、
压
疮
10
一 项 不 符 扣 0.5 分 ，
发生烫伤、压疮、坠
床不得分
做好压疮、跌倒/坠床、管路滑脱等预防护理，护理措施妥当
对不能自行翻身的患者定时翻身 10 一项不符扣 0.5 分
一级护理质量评价标准
项目 评价标准 标准分 扣分标准
病情
观察
30 分
一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊
断、医嘱相符 5 一项不符扣 0.5 分
护士对患者十知道：①姓名②床号③诊断④职业⑤文化程度⑥家
庭状况⑦心理状态⑧饮食⑨治疗⑩护理 15 一项不知道各扣 0.5 分
交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 5 一项不符各扣 0.5 分
根据患者病情测量生命体征并记录，观察病情变化、发现问题及
时处理
护理记录客观、真实、准确、及时、规范
5 一项不符各扣 0.5 分
专科
护理
30 分
根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应。
输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符
患者能按时服用药物
各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时
10 一项不符扣 0.5 分
按病情需要，配备急救用物 5 未配 备 或不齐全扣0.5
分
熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规
程、识别故障并能及时处理5
不能识别故障或不掌握
操作规程扣0.5 分，出
现警报回应不及时或处
理不当各扣 1 分
特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间
管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察
引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换
5导管脱落不得分。其他
一项不符合要求扣0.5
分
二甲医院护理质量评价标准.docx

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