二甲医院手术室管理制度汇编

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****二甲医院
手术室管理制度汇编
医政科 编制
2019 年12 月
目 录
手术室工作制度...........................................................................................................................................2
手术室安全管理制度...................................................................................................................................3
洁净手术室空气净化系统的日常管理制度...............................................................................................5
手术室医院感染管理制度...........................................................................................................................7
手术室无菌技术操作原则...........................................................................................................................9
外科手消毒制度.........................................................................................................................................10
手术安全核查与手术风险评估制度与流程.............................................................................................12
手术室术前访视制度.................................................................................................................................16
手术室接送患者制度.................................................................................................................................17
围手术期预防性使用抗菌药物使用规范.................................................................................................18
特殊感染手术管理制度.............................................................................................................................22
手术患者标本管理制度.............................................................................................................................24
手术室安全用药制度.................................................................................................................................25
手术室输血操作规程.................................................................................................................................29
手术物品清点制度.....................................................................................................................................30
手术室医务人员职业安全防护制度.........................................................................................................31
手术患者抢救制度.....................................................................................................................................32
手术室参观与外来人员管理制度.............................................................................................................33
手术室门卫管理制度.................................................................................................................................34
手术预约制度.............................................................................................................................................35
急诊手术管理制度.....................................................................................................................................36
手术室卫生清洁制度.................................................................................................................................38
各类人员岗位职责.....................................................................................................................................39
火灾、停水、停电、急用手术器械、多台急诊手术突发事件应急预案............................................43
手术室护理工作流程.................................................................................................................................47
围手术期患者安全管理.............................................................................................................................53
手术室工作制度
1、进入手术室的人员必须严格遵守手术室各项规章制度。
2、参加手术的人员应按规定更换手术室所备的手术衣裤和鞋，进入
无菌区要戴好帽子、口罩，外出时要更换外出衣、外出鞋。
3、手术室应严格执行无菌技术，非参加手术的人员未经手术室护士
长许可不准入内。患上呼吸道感染者不可进入手术室，如特殊需要应戴
双层口罩。
4、实施手术应先由各科室填写手术通知单，术前一日 11：00 以前
送交手术室。
5、手术时间排定后，参加手术人员应在预定时间前 20—30 分钟到
手术室做好准备工作，不得随意增减手术及改变手术时间，因故必须更
改应预先和手术室联系。
6、急症手术值班医生先电话通知手术室，同时填写急症手术通知单
以便做好手术的准备工作。
7、严格执行各项消毒隔离、清洁、灭菌制度，保持环境清洁整齐。
8、先做无菌手术后做污染手术，感染手术在隔离手术间进行，执行
隔离制度，防止交叉感染。
9、手术室工作人员要坚守岗位，严格执行各项护理工作程序、操作
常规及查对制度，确保手术病人的安全。
10、手术室的仪器设备、手术器械、急救物品必须妥善保管，定期
检查、补充，保证性能良好。工作人员应熟悉各种物品的固定放置位置、
使用方法，用后物归原处。
11、手术室内一切器械、物品未经护士长允许不得外借。
手术室安全管理制度
1.进入手术室人员必须严格遵守手术室各项规章制度、操作规程。
2.定期进行手术室护士安全培训，组织学习有关的安全知识，宣传
防护措施，提高安全意识，熟知应急灯、灭火器的放置地点，要求人人
掌握灭火器的使用方法，熟悉安全通道及安全门的使用方法。切实做好
防火、防盗、防特、防爆工作。
3.加强消防器材和安全设置的使用管理，始终保持手术室消防器械 、
安全门灯设置完好无损，保证安全通道畅通，紧急情况下可以快速疏散
病人，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。
4.发生火灾时应立即报警，停止洁净空调系统运转，切断电源及易
燃气体通路，组织灭火及疏散人员。
5.专人专职保养维修室内电气设备，手术使用的仪器、设备定期检
修，专人负责，保证性能良好。
6.使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。
7.定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，
防治病人坠床。
8.做好手术室的危险预防管理工作，术前应检查手术室内各类电器
的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀；一般情况下
不使用可燃性消毒剂，以防术中电刀火花引起燃烧，病人体内已有心电
起搏器、心内导管等装置，术中操作应谨慎，预防电击，冲洗时勿使病
人躯体潮湿造成电致伤；心电监护电极片粘贴于病人非受压部位。
9.任何手术必须签订手术知情同意书，未签订的不得手术。重、危
大手术科主任签字交医务科审批后方可手术。抢救病人除外。
10．术前按手术要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中
用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。
11.各类手术器械使用前须确保灭菌合格，并检查器械及其附件的完
整性，确保功能良好，各类敷料使用前必须确保无破损、无潮湿、灭均
合格。
12.术中输血用药严格执行三查八对，所需用物必须按规定进行核对，
并认真记录签名，数量无误才能关闭切口；增添物品时及时登记，掉下
手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。
13.严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，
应有专人负责清点。
14.严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保
存，使用氧气时应注意严格按操作规程进行，做到“四防”（防火、防
震、防油、防热）。
15.私人贵重物品严禁带入手术室或自行保管好。
16.除本科室值班人员外，其他人不可留宿。有特殊情况，须经领导
批准。
洁净手术室空气净化系统的日常管理制度
手术室空气净化系统是由空调系统和净化系统两部分组成，其中空
调系统是完成对空气进行自动调节的功能，对室内的温度、湿度、风速、
风压、风量加以控制，其目的就是为了达到人体的舒适感；而净化系统
是对空气中的非生物粒子和生物粒子加以控制，消除尘埃粒子，控制手
术室内的细菌浓度，使手术间达到一定的生物洁净标准。
为了更好的加强洁净手术室净化空调的管理与维护，能够有效的控制
手术室内的细菌浓度，防止医院感染，提高手术的成功率。我院特制定
以下日常管理制度：
1.洁净手术室净化设备由器械科专职人员进行管理，并安排有相应
资质的公司人员进行定期清洁保养维护。
2.由手术室的层流净化开启人员每日观察静压差，并记录好当天的
温湿度，如发现静压差低于规定数值与其它异常时，及时报器械科进行
后续维修。
3.手术室人员日常均应遵守：净化空调系统应在手术前 30min 开启，
手术结束后 30min 关闭，整个手术期间连续运行，直至清洁、消毒工作
完成。
4.手术室每周对新风机组设备进行清洁，每两周对净化机组设备进
行清洁并记录。
5.洁净区内的送风口应定期清洁，回风口格栅应每天擦拭，过滤网
每周清洁 1～2次，风道 1～2年清洁一次。清洁后有记录。
6.新风机组初效过滤网两天清洗一次，初效过滤器 1～2个月更换；
中效过滤器每周检查有无破损或堵塞，3 个月更换；高效过滤器一年检
查一次，由中央空调系统检测，提示过滤网脏时须 及时更换，当阻力超
过设计初阻力 160Pa 或已经使用三年以上时要更换。
7.器械科设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维
护；并制定运行手册，有检查和记录。并对手术室净化系统各参量做定
期测试，掌握其运行质量。有计划地对初、中、高效过滤网进行清理、
清洗或更换，及时对系统进行消毒，是确保洁净手术室安全运行的可靠
保障。
8.完成净化待用的手术间，如果有人进入就要开机运行，目的就是
防止室内再次被污染。
9.室内排风口处不能摆放任何物品，保证室内气流畅通。
10.手术室若发现异常情况时，应及时联系器械科工作人员及生产厂
商。净化空调的运行与管理，是医院全面管理及洁净手术室综合管理的
一部分，它包含着设备、物资、技术、品质和环境的管理，对其进行有
序的管理，不但有利于患者，更有利于人们的身体健康。
手术室医院感染管理制度
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分污染区、清洁
区、无菌区。污染区包括外走廊或污物通道及清洗间等，清洁区包括洗
手间、敷料间、器械间、消毒间及办公室，无菌区包括手术间、无菌储
物间等，区域间有实际屏障，标志明确。
二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，
便于清洁和消毒。
三、手术室内应设计无菌手术间、一般手术间。每一手术间限制一
张手术台。
四、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。执
行标准预防原则，预防职业暴露导致的医源性感染与病人交叉感染。
五、进入手术室的工作人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、
鞋方可进入，非工作人员不得入内，专用拖鞋一用一清洁一消毒。
六、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使
用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽
灭菌。
七、手术室内设小型压力蒸汽灭菌器，应设消毒供应间，加强消毒
灭菌质量的监测，每月做一次生物学监测。
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