医院门诊护理管理制度职责流程应急汇编操作规范1

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**医院门诊护理工作管理制度
1
**医院门诊护理工作管理制度
目录
第一部分 门诊布局设置与管理............................................................................................................................ 6
一、门诊布局......................................................................................................................................................................6
二、环境与设施..................................................................................................................................................................6
三、质量要求......................................................................................................................................................................6
第二部分 门诊护理工作制度................................................................................................................................ 8
一、护理抢救工作制度......................................................................................................................................................8
二、护理查对制度..............................................................................................................................................................9
三、护理差错、事故登记报告制度................................................................................................................................10
四、护患沟通制度............................................................................................................................................................11
五、口头医嘱执行制度....................................................................................................................................................11
六、护理交接班制度........................................................................................................................................................11
七、护理人力资源调配预案............................................................................................................................................12
八、护理安全制度............................................................................................................................................................13
九、消毒隔离制度............................................................................................................................................................14
十、护士管理制度............................................................................................................................................................15
十一、护理排班制度........................................................................................................................................................15
十二、无菌操作制度........................................................................................................................................................16
十三、无菌物品管理要求................................................................................................................................................16
十四、护理工作承诺制度................................................................................................................................................17
十五、护理重点环节安全管理制度................................................................................................................................17
十六、护士绩效考核制度................................................................................................................................................29
十七、护理人员紧急替代制度........................................................................................................................................29
十八、护理人员奖励制度................................................................................................................................................29
十九、护理不良事件报告及管理制度............................................................................................................................30
二十、陪检制度................................................................................................................................................................30
二十一、病人安全转运制度............................................................................................................................................31
二十二、护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度....................................................................................31
二十三、患者十大安全目标及具体实施方案................................................................................................................32
二十四、门诊护理管理制度............................................................................................................................................35
二十五、门诊应急人力资源调配制度............................................................................................................................36
二十六、门诊健康教育制度（新增）............................................................................................................................36
二十七、门诊与辅诊科室间的协调机制........................................................................................................................37
二十八、门诊急危重症患者优先处置制度....................................................................................................................37
二十九、门诊就诊患者身份识别制度............................................................................................................................38
三十、门诊传染病预检分诊工作制度............................................................................................................................38
三十一、发热门诊消毒隔离制度....................................................................................................................................39
（一）、消毒隔离管理....................................................................................................................................................39
（二）人员的管理............................................................................................................................................................40
（三）污物的处理............................................................................................................................................................40
（四）医护人员防护........................................................................................................................................................40
三十二、肠道门诊消毒隔离制度....................................................................................................................................41
1）开窗通风，保持空气流通。......................................................................................................................................41
2）动态空气消毒机每日消毒 2 次，每次 1 小时。.......................................................................................................41
三十三、预约诊疗服务制度............................................................................................................................................42
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**医院门诊护理工作管理制度
1．目的..............................................................................................................................................................................42
2．职责..............................................................................................................................................................................42
3．程序..............................................................................................................................................................................42
三十四、门诊护士预检、分诊制度................................................................................................................................43
三十五、门诊预约分诊工作制度....................................................................................................................................43
三十六、门诊换药室工作制度........................................................................................................................................44
三十七、标本送检管理制度............................................................................................................................................45
三十八、门诊便民措施....................................................................................................................................................45
三十九、保证门诊正常诊疗秩序的措施........................................................................................................................46
四十、**医院关于优化门诊患者就诊的有关措施........................................................................................................46
四十一、门诊病人流量实时监测措施............................................................................................................................47
四十二、门诊缩短患者等待时间、应急人力资源调配措施........................................................................................47
第三部分 门诊人力资源管理................................................................................................................................ 48
一、 门诊护士岗位说明书..............................................................................................................................................48
二、 门诊护士岗位职责..................................................................................................................................................85
十七、核磁科护士岗位职责............................................................................................................................................93
十八、CT 科护士岗位职责...............................................................................................................................................93
三、门诊各班岗位职责、工作流程、工作标准............................................................................................................94
第四部分 门诊护理工作流程............................................................................................................................ 107
一、门 诊 病 人 就 诊 流 程....................................................................................................................................107
二、**医院门诊护士预检、分诊流程..........................................................................................................................108
三、门诊预约挂号流程..................................................................................................................................................109
四、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）采样流程图..........................................................................................................110
五、穿脱隔离衣流程......................................................................................................................................................111
六、发热门诊工作流程..................................................................................................................................................112
七、预警期门诊发热病人预检分诊流程......................................................................................................................113
八、门诊“危急值”接收、处置流程..........................................................................................................................114
九、危急值报告流程......................................................................................................................................................115
十、无菌技术操作..........................................................................................................................................................116
十一、门诊急危重症患者优先处置流程......................................................................................................................117
十二、急诊病人就诊流程图..........................................................................................................................................118
十三、心肺复苏流程图..................................................................................................................................................119
十四、护理投诉管理处理流程......................................................................................................................................120
十五、门诊接待投诉流程..............................................................................................................................................121
十六、突发事件护士紧急调配流程..............................................................................................................................122
十七、患者身份识别核对流程......................................................................................................................................123
十八、静脉取血..............................................................................................................................................................124
十九、患者发生跌倒时的上报流程..............................................................................................................................125
二十、换药室院感管理流程..........................................................................................................................................126
二十一、危重病人转运（检查）流程图......................................................................................................................127
二十二、院感暴发处理流程..........................................................................................................................................128
二十三、医院感染知识培训流程..................................................................................................................................129
二十四、职业暴露后的处理流程..................................................................................................................................130
二十五、传染病人就诊流程..........................................................................................................................................131
二十六、门诊病人就诊检验流程..................................................................................................................................132
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**医院门诊护理工作管理制度
二十七、标本签收、拒收流程......................................................................................................................................133
二十八、门诊危重患者抢救流程..................................................................................................................................134
二十九、门诊医师出诊变更流程..................................................................................................................................134
第五部分 门诊应急预案及流程.......................................................................................................................... 134
一、消防紧急疏散患者应急预案及流程......................................................................................................................134
二、停水和突然停水的应急预案及流程......................................................................................................................135
三、泛水的应急预案及流程..........................................................................................................................................135
四、停电和突然停电的应急预案及流程......................................................................................................................135
五、失窃的应急预案及流程..........................................................................................................................................136
六、火灾的应急预案及流程..........................................................................................................................................136
七、发生差错事故的应急预案及流程..........................................................................................................................137
八、各种引流导管意外脱落应急预案及流程..............................................................................................................137
九、陪送过程患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及流程..........................................................................................138
十、患者突然发生猝死应急预案及流程......................................................................................................................139
十一、患者突然发生病情变化的抢救应急预案及流程..............................................................................................139
十二、护理人力资源调配预案及流程..........................................................................................................................140
十三、标本采集应急预案及流程..................................................................................................................................140
十四、医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程......................................................................................................141
十五、门诊高峰期应急预案及流程..............................................................................................................................142
十六、门诊意外伤害事件应急预案..............................................................................................................................142
十七、门诊发生火警应急预案及流程..........................................................................................................................143
十八、电梯运行导致意外情况的应急预案及流程......................................................................................................144
十九、门诊病人突发意外事件应急预案及流程..........................................................................................................145
二十、预约门诊变更、暂停等特殊情况应急预案及流程..........................................................................................146
二十一、疼痛门诊治疗抢救应急预案..........................................................................................................................147
第六部分 门诊常见护理操作规范....................................................................................................................... 148
一、手卫生......................................................................................................................................................................148
二、无菌技术..................................................................................................................................................................149
三、生命体征监测技术..................................................................................................................................................151
四、氧气吸入技术..........................................................................................................................................................154
五、换药技术..................................................................................................................................................................155
六、静脉采血技术..........................................................................................................................................................156
七、动脉血标本的采集技术..........................................................................................................................................157
八、心肺复苏基本生命支持术......................................................................................................................................157
九、患者搬运法..............................................................................................................................................................159
十、痰标本采集法..........................................................................................................................................................161
第七部分 门诊常见护理操作评分标准............................................................................................................... 162
二、无菌技术操作评分标准..........................................................................................................................................163
三、生命体征测量技术评分标准..................................................................................................................................164
四、氧气吸入技术评分标准..........................................................................................................................................165
六、静脉采血技术评分标准..........................................................................................................................................167
七、动脉采血技术评分标准..........................................................................................................................................168
八、成人徒手心肺复苏技术评分标准..........................................................................................................................169
九、轮椅运送技术评分标准..........................................................................................................................................170
十、平车运送技术法评分标准......................................................................................................................................171
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**医院门诊护理工作管理制度
十一、痰标本采集技术评分标准..................................................................................................................................172
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**医院门诊护理工作管理制度
第一部分 门诊布局设置与管理
一、门诊布局
门诊建筑空间统一集中，各功能部门分区合理，方便患者就诊，内部各科室单元入口
标示醒目。
门诊包括门诊综合大厅，诊查室、采血室、换药室、各科门诊，并设候诊厅、咨询台、
预检分诊台及挂号、收费、取药等窗口，流程合理。
1．专科门诊 包括内科、外科、妇科、产科、皮肤科、儿科、口腔科、眼科、耳鼻喉
科、中医肿瘤科、介入血管科等。
2．专家门诊 设置在相对独立区域内，分设各专科诊室。
二、环境与设施
1．门诊综合大厅 应宽敞、明亮、通风良好。有清晰醒目的门诊布局平面图和路标及
就诊须知。挂号、收费、服务台设在门诊适当位置，药房、检验科、放射科等设在大厅附近 。
大厅设导诊咨询台、患者休息椅，供应饮用水，提供一次性水杯。门诊入口宽敞，易于人员
流动，设置残疾人通道。
2．候诊厅 应宽敞、明亮、通风良好，可容纳就诊人员流动和候诊。室内设分诊台、
服务台，供应饮用水，有就诊程序、专科介绍、健康教育资料等。
3．各专科诊室 各诊室设 1-2张诊桌和 2-3张坐椅，设诊查床，有屏风遮挡，有洗手
池、七步洗手法示意图和洗手设施。
三、质量要求
（一）环境管理
1.门诊环境宽敞、明亮、整洁、安静，布局合理，流程便捷，通风采光好，有公共卫生
设施，设无障碍通道，消防设施齐全。
2.候诊区有患者就诊流程，有人性化服务便民措施；平车、轮椅等功能完好，定期消毒。
3.落实医院感染管理制度，防止院内感染，各科诊室保持室内整洁，每日空气消毒 1 次，
定时通风，各诊区每日湿式清扫 2 次。
（二） 护理管理
1.建立健全门诊各项护理工作制度、岗位职责、业务技术操作规程等。
2.服务热情、周到、解释耐心，态度和蔼、文明礼貌。
3.认真做好开诊前准备，诊疗用物准备齐全，位置固定。预检、分诊、就诊安排有序，
尽量缩短患者等候时间。
4.预检分诊准确、细致，发现传染病患者按传染病管理，根据疾病的传播途径采取相应
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**医院门诊护理工作管理制度
的隔离措施，做好消毒隔离和疫情报告。
5.按患者挂号先后、病情等合理安排就诊，维护好候诊秩序。根据病情诊前测量体温，
必要时测脉搏、呼吸、血压，记录于门诊病历上。
6.随时观察病情，遇高热、惊厥、剧痛、出血、呼吸困难、发绀、心力衰竭、瘫痪、精
神异常等，应安排提前诊治，必要时紧急配送急诊室处理。对年老体弱患者主动给予照顾。
7.检查肛门、乳房、下腹部等，应采取保护性遮挡，必要时协助医师检诊。
8.利用不同形式对患者进行卫生知识宣教，对就诊、特殊检查、治疗、手术等患者给予
指导和讲解注意事项。
9.各诊区急救物品做到“四定”，有物品交接本，账目清楚，清点制度落实。贵重仪器
有维修保养制度，如有缺损需查明原因，及时补充。
10.各诊室诊查床床单清洁，污染时随时更换。
11.门诊设意见簿，定时收集意见，针对工作人员及患者意见与要求，及时整改，持续
改进。
（三） 组织管理
1.人员编制满足要求，严格执行护理执业人员准入制度，持证上岗。
2.科室有严格的岗位责任制及质量管理措施，各类人员岗位职责清楚，分工明确，各岗
设有工作流程，节假日人员安排充足。
3.科室有质控小组及评价标准，每月有质量检查，进行护理缺陷登记、护理质量安全分
析、持续改进措施，资料完整。
（四）业务技术管理
1.护士长履行岗位职责，妥善安排科室工作，确保护理工作质量。
2.护士严格执行部门规章制度、疾病护理常规和护理技术操作规程，熟练掌握专业理论
知识及抢救配合技术。
3.科室有护理教学与培训组织，有培训计划，组织实施，加强专科知识的业务学习，并
作为业务技术档案资料保存。
4.各诊区急救药品加强管理，严格执行查对制度。急救药品固定基数，标识清晰，保存、
保管方法正确，定期清理，无过期药品，建立交班登记本和使用登记，记录符合要求。
（五）安全管理
1.同“环境管理要求”。
2.有停水、停电、失火等突发意外事件应急预案及应急措施，定期组织学习消防安全知
识，人人能正确使用消防器材。
3.加强无菌技术和操作规程的管理，严格查对，有预防差错事故的有效措施和处理原则、
方法。
4.落实执行医嘱制度，认真做好查对制度和门诊就诊患者身份识别制度。
5.严格执行医院感染监控措施，预防医院感染。
6.凡涉及医患纠纷的患者，在积极诊治的同时，应按程序及时向有关部门报告和处理。
第二部分 门诊护理工作制度
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**医院门诊护理工作管理制度
一、护理抢救工作制度
危重病人的抢救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是医疗护理工作的一
项重点任务。平时要加强医务人员的素质和基本功训练及抢救工作的科学管理，认真执行规
章制度，争分夺秒地抢救危重病人。
1．抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管定点放置、定期消毒、定时核对，
用后随时补充。
2．值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，
以保证应急使用。
3．凡抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行
各种规章制度。医师来到之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。
4．严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。有抢救室或监护室
的病区可酌情移至抢救室或监护室。
5．严格执行交接班制度及查对制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记
录。
6．及时与病人家属及单位联系。
7．抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须做好护理记录的补记。
二、护理查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必
须具备严肃认真的态度，严格三查七对，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。
（一）医嘱查对制度
1．医嘱须查对后方可执行，应做到班班查对。
2．处理医嘱与查对医嘱者须签全名。
3．临时医嘱记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，口头医嘱 、
医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不执行。
4．抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后
方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对医师补写医嘱后再弃去。
5．护士长参与每周总查对医嘱二次。
（二）服药、注射、输液查对制度
1．必须严格执行三查七对；三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：床号、姓
名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2．备药前检查药品质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口
松动、混浊、沉淀、絮状物，有效期及批号。不符合要求与标签不清不得使用。
3．摆药后必须经第二人查对后方可执行。
4．易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。同时用多种药物时注意配伍禁忌。使
用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，无误后方可执行。
5．治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。
（三）输血查对制度
1．三查
（1）查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。
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**医院门诊护理工作管理制度
（2）查血液质量，有无变色凝块溶血等。
（3）查输血器材，即输血器效期，有无漏气，有无污染。
2．七对：核对以下诸项在标本管、申请单、配血报告单及取血单上是否一致。
（1）核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型。
（2）核对血袋条形编码、血型、血液品种、血量、采血日期、有效期、配血结果。
（四）手术查对制度
1．接病人时查对病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号（ID 号）、诊断、手
术名称、术前用药、病历及X光片等。
2．手术前查对病人的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。
3．凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料，并登
记签名。
4．核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。
5．手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡，证明已达灭菌方可使用。
（五）消毒供应中心查对制度
1．准备器械包时，查对物品名称、数量、质量及清洁度。
2．发出器械包时，查对名称、数量、灭菌日期。
3．收回器械包时，查对名称、数量、质量，有无破损及清洁处理情况。
4．灭菌时查温度、压力、时间；灭菌后查灭菌指示卡、温度计及有无湿包，符合要求
方可使用。
（六）标本采集核对制度
1．正确掌握各种标本的正确采集方法。
2．标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
3．标本采集时要携带检验单再次核对，确认病人（必要时病人参与确认）。
4．输血、配血采集标本时，必须两人核对后采集并签名。
三、护理差错、事故登记报告制度
1．护理部成立差错事故鉴定小组，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行
调查分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。
2．各科室建立护理差错事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护
士长要及时组织讨论并总结。
3．各科室发现的一般差错、护理缺陷由所在科室护士长组织讨论，提出处理意见，上
报护理部并填写在护士长手册的相应栏目内。
4．各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告 ，
有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重予以处分。
5．发生差错事故后，当事人立即向护士长报告，并采取积极有效的抢救措施，以尽量
减轻或消除由于差错事故的发生而导致的不良后果。
6．发生差错事故时，护士长应在当日口头汇报给护理部，当事人（包括学生）在24小
时内写出书面检查，护士长在三日内将检查及科室讨论意见上报护理部，护理部组织差错事
故小组成员进行讨论，并将处理意见反馈给科室。严重差错事故护理部立即向主管院长汇报。
7．发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管 ，
不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
8．进修护士发生差错与本院护士同样对待，将医院差错事故小组讨论意见通知其所在
9
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