二级医院评审标准

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侵权投诉
福建省二级医院评审标准----分值表
第 1 页 分值表
项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分
二类指标 70 （五）、医院感染管理 50
三类指标 1000 （六）护理质量管理与持续改进 100
一、医院管理 165 三、医院安全 45
20 20
25 15
20 10
35 四、医院服务 55
15 35
30 20
20 五、教学科研管理与水平 50
二、医疗质量管理与持续改进 545 25
（一）建立院、科二级质量管理组织 25 25
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进 55 六、技术水平 130
（三）医疗技术管理 20 七、统计指标 10
（四）主要专业部门质量管理与持续改进 295
15
15
15
30
30
30
15
15
25
55
50
1、依法执业 1、医疗服务安全
2、组织机构和管理 2、建筑、设备、设施安全
3、人力资源管理 3、危险物品及要害部门安全
4、公共卫生与应急管理
5、信息管理 1、服务行为和医德医风
6、财务与价格管理 2、服务环境及服务流程
7、建设、设备和后勤保障管理
1、教学管理与水平
2、科研管理与水平
1、非手术科室
2、手术科室
3、门诊
4、急诊
5、重症监护
6、临床检验
7、输血质量
8、病理质量
9、医学影像
10、药事管理
11、病案管理
福建省二级医院评审标准----一类指标
第 2 页 一类指标
项 目 检 查 方 法 检查记录 结果
同上
1、医院核定并实际开放床位数:甲等≥200张、乙
等≥100张
查阅卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达
不到要求为不合格。
2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88
以上；
3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动 检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查
相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗
活动即为不合格。（未注册人员和执业助理医师、未取
得医院处方权的进修人员单独执业或值班，使用卫生技
术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技
术人员处理）
4、医院不得超范围开展诊疗活动 根据医院《医疗机构执业许可证》所核定的执业范围，
现场检查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围的即
为不合格。
5、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得
超过30分
查阅《医疗机构执业许可证》副本相关记录，超过30分
即为不合格。
6、医院无发生重大安全生产责任事故 查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生
一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即
为不合格
福建省二级医院评审标准----二类指标
第 3 页 二类指标
项 目 分值 检 查 方 法 扣分理由扣分
10
10
10
10
科室 二甲 二乙
ICU 1A 1A
10
10
10
1、实际开放床位使用率≥85%查阅医院有关统计报表并实地检查，达不到要求扣10分。
2、出院病人平均住院日≤12天查阅医院有关统计报表，达不到要求扣10分。
3、医院实际开放床位与病房注册护士之比
在1：0.4以上 查阅医院资料，并实地检查，达不到要求扣10分
4、主要科室高级卫生技术人员配备
A为高级技术职称卫技人员，B为中级职称卫技人员
内科 4A 2A1、查阅医院有关聘任文件、证书，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一
个科室达不到要求扣1.5分。（未在本院工作一年以上的外聘、返聘、延聘人员不计）；
外科 4A 2A
妇产科 2A 1A
儿科 2A 1A
急诊科 1A 1A2、耳鼻喉科、眼科合并设科的，按耳鼻咽喉科要求配备中、高级卫生技术人员；
感染性疾病科（传染科） 1A 1A
耳鼻咽喉科 1A 1B
眼科 1B 1B
口腔科 1B 1B
麻醉科 1A 1B
中医科 1A 1B
病理科 1A 1B
检验科 1A 1B
输血科或血库 1B 1B
药剂科 1A 1B
影像科 1A 1B
5、一年内无发生负完全责任的一级医疗事
故
查阅有关资料，达不到要求扣10分。
6、住院病历书写甲级率≥90%。 根据《福建省病历书写规范（2003年修订版）》住院病历质量评定标准（试行）进行评
价，达不到要求扣10分。
7、病人对医疗服务满意度≥90%实地调查20名门诊就诊患者，30名住院患者和家属，达不到要求扣10分。
福建省二级医院评审标准----三类指标
第 4 页 三类指标
分值 评 审 要 点检 查 方 法
一、医院管理 165
（一）依法执业 20
10
5
5
（二）组织机构和管理 25
3
5
4
5
3
项 目
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律
、法规和规章，及时依据国家规定
进行相关的执业登记和校验等
1、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关
的法律、法规和规章；
1、抽考15名行政、医护人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况
，1人不合格扣1分；
2、医院应及时对相关《许可证》进行执业登记、注册、变
更、校验等，医院内设科室名称规范；
2、查阅医院《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证
》等有关许可证，并实地检查，不依法进行执业登记和校验、扣5分
、科室名称不规范，发现1个扣2分；
3、医院应当及时对执业医师、护士、从事母婴保健技术服
务及其他需要许可的相关人员进行执业注册和登记
3、查阅医院相关人员执业注册和登记资料，执业注册和登记不及时
，资料不全不规范，各扣2分，
4、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分 4、一年内因违法、违规被卫生行政部门记分5-10分的，扣3分；记分
11-19分的，扣6分；记20-29分的，扣10分；
2、建立健全并认真执行各项规章制
度和岗位责任制
1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章
制度和岗位职责；
1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，工作制度和岗位职责
，不符合本院实际的扣1分；
2、医院应采取措施确保每位工作人员能方便获得上述文件
，并能掌握和认真执行；
2、工作人员不能方便获得上述文件，扣1分；根据医院制度和岗位职
责，抽考15名行政、临床和后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况
，1人未掌握扣1分；
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常
规，做到依法执业、行为规范
医院应有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认
真执行。
1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面的扣2分，抽查3个科室，1
个科室无诊疗规范和常规，扣2分；
2、发现因违反诊疗规范和常规，发生任何级别医疗事故的不得分；
1、医院管理组织机构设置合理、高
效，能满足医院管理工作需要
有承担行政、医疗、护理、人事、财务、后勤管理等职能
管理部门，分工合理并起到应有作用。
查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、工作人员花名册等资料
，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，各扣1分。
2、医院实行院长负责制，积极推进
医院管理职业化进程
1、院级领导分工明确、各负其责； 1、查阅医院文件，院级领导分工不明确的扣1分；
2、院级领导应将主要精力用于医院管理； 2、抽查2位院级领导工作日程安排和工作记录，并到其分管的2个科
室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以
上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；没有对
分管工作提出具体改进措施或督促工作落实的，扣2分；
3、院级领导不得兼任科室行政职务； 3、院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分；
3、院级领导及各职能部门负责人应
定期接受医院管理专业知识培训，
不断提高科学管理水平
院级领导在任期内每人每2年至少参加1次设区市级以上组
织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管
理知识等培训；各职能管理部门负责人至少参加1次县级以
上组织的相关培训。
查相关培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。
4、建立院、科两级目标管理责任制
，认真落实奖惩制度
1、医院应当制定并实行院、科两级目标管理责任制； 1、查阅医院与科室签订的目标管理责任书，未实行院、科两级目标
管理责任制的，不得分；
2、医院制定的目标管理责任制应突出医德医风、医疗质量
与安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施；
2、医院目标管理责任制不能突出医德医风、医疗质量与安全等；有
“开单提成”等违反规定的经济措施的不得分；
3、院、科两级严格按照目标管理责任制要求，认真落实各
项奖惩制度；
3、查阅医院相关文件、记录、抽查3个科室记录，未认真按目标管理
责任制落实奖惩制度的，扣2分；
5、医院应根据实际制定中、长期发
展规划和年度工作计划，并组织实
施
1、医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会
通过，并向全院公布；
1、医院无中、长期发展规划，扣2分，规划未经职工代表大会通过，
未向全院公布，各扣1分；
福建省二级医院评审标准----三类指标
第 5 页 三类指标
3
5
（三）人力资源管理 20
6
4
10 查医院重点专科
（四）公共卫生与应急管理 35
8
5
5、医院应根据实际制定中、长期发
展规划和年度工作计划，并组织实
施
2、医院有年度工作计划，并下发执行； 2、医院无年度工作计划，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室无年度
计划的扣0.5分；
3、医院应按照发展规划和年度工作计划要求组织实施，并
定期组织监督检查和落实；
3、查阅相关记录，医院未按发展规划和年度工作计划要求组织实施
，做到半年进行一次检查、监督的，扣2分；
6、全面推行院务公开工作，病人、
职工对院务公开满意、病人对医疗
服务满意，职工对医院管理组织机
构和领导工作满意
1、有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开， 1、查阅资料和实地检查，无院务公开制度和公示栏，各扣1分，未按
规定定期进行公开扣2分；
2、每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、病人对医
疗服务满意度、职工对院领导工作满意度调查；
2、查阅医院调查表及调查情况通报，未按要求开展三个满意度调查
，一项扣1分；
3、病人、职工对院务公开满意度、病人对医疗服务满意达
到90%以上,职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度
达到80%以上。
3、现场调查20名门诊就诊患者、30名住院患者和家属、20名医院职
工，满意度一项未达到要求，不得分。
1、实行岗位职务聘用制，聘用的三
级医师、护理和医技人员结构合理
实行岗位职务聘用制，有各科室卫生专业技术人员配置标
准，做到评聘分开，按岗聘用；所聘用的高、中、初三级
卫生技术人员数量比例合理；
医院未实行岗位职务聘用制，扣2分；无各科室卫生专业技术人员配
置标准，扣2分；未按照配置标准聘任，高、中、初三级医师、护理
和医技人员结构不成宝塔型，扣2分；
2、有相应的卫生专业技术人员配置
、聘用与能力评价的制度和程序，
并严格执行
医院有不同类别卫生技术人员（包括临时聘用人员）的管
理办法，明确录、聘用的基本条件、工作能力评价和工作
程序等，并严格按照管理办法进行管理；
医院无不同类别卫生技术人员管理办法，扣3分，未严格按照管理办
法进行管理，扣2分；
3、加强重点专科的学科建设和人才
培养，人才结构合理。学科带头人
的专业技术水平领先 1、医院应制定倾斜政策和采取有效措施，在人力、物力和
财力等方面，对重点专科建设进行重点扶持
1、医院对重点专科建设在人力、物力和财力等方面，无倾斜政策和
有效措施进行重点扶持的，扣2分；
2、医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学
科带头人应具备高级技术职务；
2、医院未制定重点专科学科带头人选聘制度，扣2分。1个重点专科
学科带头人职称不符合要求，扣1分；
1、认真贯彻执行《传染病防治法》
等法律法规，切实加强传染病管理
1、建立健全传染病管理规章制度并组织实施，有效预防和
控制传染病的传播和医源性感染；
1、查阅资料及实地检查，无制度，或制度未得到落实，各扣2分；
2、按照《传染病信息报告管理规范》要求，做好传染病报
告，做到有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并
按规定进行报告和网络直报；
2、无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；发现有漏报或迟报，1
例扣1分，无网络直报系统扣1分；
3、按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》要求，建立
传染病预检分诊制度，设立感染性疾病科，并做到标识明
确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件
和必要的防护用品；
3、无建立传染病预检分诊制度扣1分；，感染性疾病科设置不符合要
求,扣3分；未实行预检、分诊，扣2分；未配备必要的医疗防护设施
，扣2分；
4、医院每年应组织1次医务人员传染病防治知识的培训； 4、未组织传染病知识培训，扣2分；查3个重点科室工作人员各1名，
对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人未掌握，扣1分；
2、制定母乳喂养相关规定,有母乳
喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作
；对相关科室医护人员进行有计划
的母乳喂养知识培训
1、有母乳喂养规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管
理办法，并严格执行；
1、使用母乳代用品生产、销售者赞助的宣教材料上出现奶瓶或广告
等字样，扣 1分；
2、有母婴同室,做到“早接触、早吸吮、早开奶”和按需
喂奶，病房内无奶瓶奶嘴和奶粉等；
2、实地查看，无母婴同室扣1分；病房内有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1
分。询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶
”各扣 1分；
福建省二级医院评审标准----三类指标
第 6 页 三类指标
5
4
4
8
6
（五）、信息管理 15
6
5
2、制定母乳喂养相关规定,有母乳
喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作
；对相关科室医护人员进行有计划
的母乳喂养知识培训
3、有母乳喂养宣教室或孕妇学校，配备必要的设施、设备
并开展宣教工作，帮助孕产妇了解母乳喂养好处及掌握母
乳喂养知识和技巧；
3、实地查看产科门诊、病房，无宣教室，扣 2分；无设施、设备及
宣教材料和记录各扣1分；询问门诊孕妇2名，不了解母乳喂养技巧1
人扣 1分。
4、对产儿科医护人员进行母乳喂养知识和技巧的培训； 4、提问产儿科医护人员各1人，未掌握母乳喂养知识1人扣1分。
3、开展健康教育，普及健康知识 1、有负责全院健康教育工作的专兼职人员，有健康教育工
作计划、并定期检查落实。
1、无健康教育专兼职人员、未制定健康教育工作计划、无定期检查
健康教育工作各扣0.5分；
2、门诊和各病区有健康教育宣传栏和宣传资料，做到每季
度出一期健康宣传、定期发放各种健康教育宣传资料。
2、抽查门诊和3个病区的健康教育宣传栏、健康教育宣传资料、健康
处方等， 1个科室无健康教育宣传资料扣1分、宣传栏缺一期扣0.5分
；
4、医院有突发事件包括突发公共卫
生事件、灾害事故、医院内部突发
事件等应急预案并组织实施和演练
1、医院应制定突发性公共卫生事件、灾害事故、医院内部
突发事件等应急预案，并组织实施；
1、医院突发性公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急
预案，缺1个扣1分；发生突发事件时，未按相关预案组织实施扣1分
；
2、应急预案应明确规定启动条件、信息报告与情况反馈等
程序；
2、医院应急预案未设定启动条件和信息报告与情况反馈程序，各扣1
分；
3、应急预案应方便所有工作人员获取，每年应组织一次人
员培训和组织演练，工作人员对相关应急预案知晓率达
100%；
3、医院应急预案不方便所有工作人员获取的扣1分，未开展人员培训
和组织演练，各扣1分；
4、抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况，1人不掌握扣1分；
5、认真贯彻执行《突发公共卫生事
件应急条例》，积极承担突发公共
卫生事件和灾害事故的医疗救治任
务
1、医院有应急救援队伍和应急组织领导机构,统一协调指
挥、处理各种突发事件的医疗救治工作；
1、未建立突发事件应急组织领导机构和医疗救援队伍，各扣2分；
2、医院应按规定做好应对突发事件的物资储备工作； 2、没有按国家规定，做好应对突发事件的物资贮备（药品、器械等
）的扣2分；
3、积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务
；
3、查阅医院工作记录，不能很好完成突发公共卫生事件和灾害事故
的医疗救治任务的扣5分；
6、认真完成政府和卫生行政部门下
达的指令性任务和公共卫生工作任
务；
认真完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫
生服务机构、组派救灾医疗队及其他指令性任务和公共卫
生工作任务；
根据卫生行政部门提供资料和查阅医院相关资料，不能认真完成卫生
下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医
疗队及其他指令性任务和公共卫生工作任务的，不得分；
1、医院信息系统（HIS）符合《医
院信息系统基本功能规范》规定，
与其他医疗机构、卫生行政部门能
够实行信息共享。
信息系统功能必须齐全，应符合卫生部《医院信息系统基
本功能规范》的规定，并具备如下功能模块：
1、临床诊疗部分：门诊医生工作站、住院医生工作站、护
士工作站；
1、了解各功能模块的应用规模（包括设备连接数、工作站数、应用
覆盖率等）；
2、药品管理部分：药品库房、门诊药房、住院药房；）
2、现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。系统
功能模块应用不全，每缺一模块扣1分；模块功能不全的扣0.5分；无
接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度低，整合水平不
高，扣1分；医疗收费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编
码”的扣3分。
3、经济管理部分：门急诊病人登记与收费、住院病人入出
转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理；
4、其他部分：病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人
咨询服务；
2、信息系统运行稳定，有安全保护
措施
1、应按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作
权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保
留操作痕迹；
1、现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留
情况，权限管理不规范，扣2分，痕迹保留不全，扣1分；
2、建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度，包括规章
制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时的应急预案
等；
2、检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺
一项扣1分；
福建省二级医院评审标准----三类指标
第 7 页 三类指标
5
4
（六）财务与价格管理 30
3
核算，或发现账外账、“小金库”的不得分；
3
3
4
3
3
2、信息系统运行稳定，有安全保护
措施
3、系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、
系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，
安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒
特征库，内外网接口端安装网络防火墙。
3、每缺一项扣1分；
3、按要求及时准确填报各种统计数
据和报表
按照卫生行政部门和相关部门的要求，及时、完整、准确
填报各种统计数据和报表，包括医院统计报表、财务报表
、预防、妇幼保健报表等，并有统计分析。
根据卫生行政部门、预防、保健机构提供的情况，及医院提供的相关
报表进行评分，不能及时准确填报各种卫生统计数据和报表的不得分
。无统计分析扣2分，
1、根据会计业务需要设置会计机构
，并按工作需要科学设置会计岗位
，配备数量相当、持有有效会计从
业资格证书的人员从事会计工作。
医院的一切财务收支、核算工作必
须纳入财务部门统一管理
按规定合理设置财务会计岗位，从事会计工作的人员必须
取得会计从业资格证书，持证上岗。医院各类挂靠机构的
财务必须纳入医院统一管理，不得设立账外账、“小金库
”。
1、查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部《关于加强医疗机
构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的财务部门
14项主要职能，发现1项未纳入财务部门统一管理，扣1分；设有物价
管理部门管理物价工作，不扣分；
2、财务收支未统一管理、统一
3、发现任用无会计从业资格证书人员从事会计工作的，1人扣1分；
2、按照《会计法》、《医院会计制
度》和《医院财务制度》及国家有
关规定，设置会计科目，建立账簿
，进行会计核算、编制会计报表及
财务分析
按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准
确和完整；会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财
务成果；现金日记账做到序时记账，日清月结；每月核对
银行存款日记账和银行存款对账单；固定资产账、卡、物
“三相符”。
1、抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未
按国家规定执行，每1项扣1分；
2、现场盘点出纳和抽查1个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的
，扣1分。现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扣1分；
3、未按规定进行银行存款对账的，扣1分；
4、抽查2个病区、1个医技科室、1个行政后勤科室的固定资产，未做
到账、卡、物“三相符”的，1个科室扣1分；
3、按照《预算法》和财政部门关于
预算管理的有关规定，科学、合理
、真实、完整地编制医院收支预算
，严格执行预算，并进行预算执行
情况分析
医院编制预算要真实、科学、完整。预算编制符合财政部
门要求。严格执行年度预算，并进行预算执行情况分析。
1、预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣 1 分；
2、无正当理由未严格执行预算，扣1分；
3、无进行预算执行情况分析的，扣1分；分析不够全面、细致的，扣
1分；
4、建立医院内部财务管理和内部会
计控制制度。加强医院成本核算，
降低运行成本
医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，内部
会计控制制度到位，加强财务监督分析。
1、未制定内部财务管理和内部会计控制制度，每项扣1 分；未落实
，每项扣1分；
2、未进行成本核算和成本分析的，各扣1分。实施后未能达到降低运
行成本的作用，扣1分；
3、核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家
财务管理规定，扣1分；不能严格执行审批流程，扣1分；
5、建立重大经济事项集体决策制度
和责任追究制度，保证国有资产的
安全与完整
医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维
修、设备购置等按照政府采购有关规定，办理报批手续；
对基本建设项目办理报批手续后予以施工。
查阅医院重大经济活动和项目有关资料，未建立重大经济事项集体决
策制度和责任追究制度的，各扣1分；制度不落实、报批手续不完善
的，各扣2分。
6、严格执行卫生部《卫生系统内部
审计工作规定》，完善内部监督制
约机制
1、年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医院，应
当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。其他医
院可以授权本单位其他机构履行审计职责，配备专职或者
兼职审计人员。
1、无机构、配备专职审计人员或无授权本单位其他机构履行审计职
责，配备专职或者兼职审计人员，不得分，
2、建立健全医院内部审计制度，按照职责和任务、工作程
序，做好业务指导与监督审计工作
2、无制度扣1分，查审计工作方案、审计报告、审计档案缺一项扣1
分
福建省二级医院评审标准----三类指标
第 8 页 三类指标
3
5
3 按规定的格式和要求提供门诊、住院费用清单；
（七）建设、设备和后勤保障管理 20
5
4
4
3
4
二、医疗质量管理与持续改进 545
25
7、建立医院奖金分配综合目标考核
制度
奖金分配符合国家政策，严禁科室承包、开单提成，严禁
处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂
钩。建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬
的分配机制。
查阅医院奖金分配办法，发现科室承包、开单提成、处方回扣、医务
人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。医务人员奖金分配未
与医疗服务质量、服务效率结合的，各扣2分。
8、建立价格管理有关制度，严格医
药费用管理，杜绝不合理收费，控
制医药费用
建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清
单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费
措施并认真组织实施；严格执行价格库及耗材加价率的规
定。
查阅有关资料，每缺1项扣1分；检查执行情况，未执行1项扣1分；未
严格执行价格库及耗材加价率规定的各扣1分；三单不符的扣1分；发
现违规收费的扣1分。
9、严格执行住院患者费用每日清单
制度，将药品医用耗材和医疗服务
名称、数量、单价、金额等通过适
当方式告知患者。患者出院时，提
供详细的总费用清单。
实地抽查3个科室，各2名患者或家属，未提供规范的清单扣3分，清
单未按规定要求填写扣1分 ，患者对发生费用不了解的，一人扣1分
；
1、按国家法律、法规、规定组织实
施基本建设项目，建筑布局应当体
现“以病人为中心”的服务理念，
满足医疗服务流程需要
1、医院基本建设工程应实行招投标制、监理制、项目法人
责任制、合同制。
1、查工程资料，医院未建立基建工程招投标、监理、项目法人责任
制度、合同制度，发现1处扣 1 分，未落实，扣1分。
2、医疗场所，医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理
、院感控制等要求；
2、医院的建设布局影响隐私权的保护；布局或设施不适应病人的实
际需要，标识不清，不符合医院感染管理要求等，每发现1处，扣1分
。
2、对设备实行科学管理，购置大型
设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管
理办法》管理的医用设备，应按规
定申请配置许可
购置大型设备必须有可行性论证，按照规定获得卫生行政
部门配置许可，并建立大型设备档案。
抽查3台10万元以上大型设备档案，每发现1台无可行性论证报告，扣
1分；未按要求取得配置许可证，扣1分。设备档案资料不规范、不齐
全，扣1分。
3、建立健全医疗设备采购、保养、
维修与报废、调拨制度，设备处于
完好状态
1、设备的使用、运转、保养、维修情况记录完整。 1、未制定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，缺1项扣1分；
制度不落实，记录不完整、扣1分；
2、医疗设备、仪器完好率≥95％。 2、现场抽查3个重点科室，发现1件设备不能正常使用的，扣1分。
4、加强大、中型医疗设备合理应用
的分析和监管，促进大型医疗设备
合理使用
1、医院半年应对大型医疗设备的运行情况进行分析，内容
包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析
、改进意见和措施等；
1、查阅医院对大型设备（CT、彩超等）运行情况的分析报告，发现1
件大型设备无分析报告扣1分；缺1次扣0.5分；
2、分析报告应送院领导、有关科室,并对存在的问题及时
进行整改；
2、分析报告未送交院领导及有关科室并落实改进措施，扣1分；
5、医院的后勤保障满足临床工作需
要
1、医院后勤保障设施和设备满足临床工作需要； 1、实地查看后勤保障设施和设备不能满足临床工作需要的扣1分；
2、建立二次供水定期清洗、检测制度，保证供水安全； 2、没有制定二次供水定期清洗、检测制度，并开展定期清洗、检测
的扣1分；
3、营养食堂根据临床要求，能向住院患者提供治疗饮食，
其种类和质量能够满足患者治疗需要
3、医院营养食堂不能提供治疗饮食，扣2分，通过住院患者了解饮食
种类、质量情况，不能满足病人需要，扣1分；
（一）建立健全院、科二级质量管
理组织
福建省二级医院评审标准----三类指标
第 9 页 三类指标
10
5
5
5 查相关记录和文件，未建立并落实质量管理责任追究制，不得分；
55
5
10
15
1、医院有健全的医疗质量管理组织
，密切协作，发挥作用
1、医院应建立健全医疗质量管理相关委员会，包括医疗质
量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员
会、输血管理委员会、药事管理委员会等；每季度进行一
次医疗质量与安全的分析，分析报告应送院领导、有关科
室,对存在问题及时进行整改；
1、医疗质量管理组织，缺一个扣1分；医疗质量管理相关委员会开展
质量和安全分析，缺1次,扣1分；分析报告，缺1次,扣1分；分析报告
未送交院领导及有关科室并落实改进措施，扣1分；
2、医院有专职医疗质量管理人员，负责并开展全院医疗服
务质量的监管工作。
2、无质量管理专职人员扣1分；查阅医疗服务质量的监管相关资料，
质量管理工作不落实扣2分。
3、各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工
作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作；
3、科室未成立质控小组，扣1分；随机考核3个科室质控员，1人不能
按要求履行职责，开展工作的扣1分；
2、院长作为医院医疗质量管理第一
责任人，对医疗质量管理工作负总
责
1、建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度； 1、未建立院领导定期研究医疗质量的工作制度，扣1分；
2、每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会
议；
2、查工作记录，医疗质量管理委员会会议缺1次，扣1分；
3、每季度应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题； 3、查行政查房记录，缺1次，扣1分；对存在问题没有采取措施进行
整改的扣2分；
3、科室主任全面负责本科室医疗质
量管理
科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，
全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查
，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。
抽查3个科室质量管理情况：科主任不了解相关质量指标，每人扣1分
；科室质控小组无自查、整改资料，每个科室扣1分；科室未对质量
问题定期进行分析，每个科室扣1分。
4、实行医疗质量责任追究制 医院建立并落实医疗质量责任追究制，将医疗质量与科室
、个人的奖金分配、评先评优、职务、职称晋升聘任挂钩
；
（二）实施全程医疗质量管理与持
续改进
1、医院应当制定医疗质量管理和持
续改进方案并组织实施
医院制定的医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具
体实施措施，通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进
医疗质量。
查阅资料，医院未制定质量管理方案，扣5分；每月未组织实施检查
，扣5分；未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科
室，体现持续改进，扣3分。
2、医疗管理职能部门应当加强对临
床科室、医技科室、药学部门的质
量管理、评价和监督工作
1、医疗管理职能部门应制定医疗质量检查、指导、考核、
评价和监督的制度，并定期进行检查、指导、考核、评价
和监督，确保医疗质量管理持续改进的各项措施得到全面
落实；
1、医疗管理职能部门无对医疗质量管理工作定期检查、考核、评价
的工作制度和具体措施，各扣2分；不能有效体现对临床、医技、药
剂等科室质量进行监督管理，促使其持续改进的，扣2分；
2、各职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存
在的问题；
2、抽查3个职能部门，对医疗管理部门提出的与质量改进有关的措施
的配合执行情况，有1个部门配合不力，不能及时解决存在的问题；
扣2分；
3、医院应当认真执行医疗质量和医
疗安全的核心制度，如首诊负责制
度、三级医师查房制度、分级护理
制度、疑难病例讨论制度、会诊制
度、危重病人抢救制度、手术分级
制度、术前讨论制度、死亡病例讨
论制度、查对制度、病历书写基本
规范与管理制度、交接班制度、临
床用血审核制度等，有效防范、控
制医疗风险，及时发现医疗质量和
安全隐患
1、医院应制定各项核心制度，并便于医务人员查阅； 1、缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员查阅扣 1分；
2、医务人员应掌握并认真执行各项核心制度； 2、现场抽考3个科室各3名医务人员，对核心制度的掌握程度，未能
熟悉掌握的，1人扣 1分；
二级医院评审标准.xls

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