脑胶质瘤诊疗指南(2022年版)

VIP免费
3.0 2025-09-08 5 794.46KB 54 页 海报
侵权投诉
1
脑胶质瘤诊疗指南
（2022 年版）
一、概述
脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常
见的原发性颅内肿瘤，2021 年版 WHO 中枢神经系统肿瘤分
类将脑胶质瘤分为 1～4 级，1、2 级为低级别脑胶质瘤，3、
4 级为高级别脑胶质瘤 1。本指南主要涉及星形细胞、少突
胶质细胞和室管膜细胞来源的成人高、低级别脑胶质瘤的
诊治 2, 3。
我国脑胶质瘤年发病率为 5～8/10 万，5 年病死率在全
身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明
了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射
和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚
硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶
质瘤的发生。
脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及
认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依
靠 CT 及 MRI 等影像学诊断，弥散加权成像（ diffusion
weighted imaging ， DWI ）、 弥 散 张 量 成 像 （ diffusion
tensor imaging ， DTI ）、 灌 注 加 权 成 像 （ perfusion
weighted imaging ， PWI ）、 磁 共 振 波 谱 成 像 （ magnetic
resonance spectroscopy ， MRS ）、 功 能 磁 共 振 成 像
（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、正
2
电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）
等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。
脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除手术或活检手术获取
标本，进行组织病理和分子病理整合诊断，确定病理分级
和分子亚型。分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床
预后判断具有重要意义。脑胶质瘤治疗以手术切除为主，
结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，
延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和
进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除
肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理
监测和术中 MRI 实时影像等新技术有助于实现最大范围安
全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存
期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母
细胞瘤（glioblastoma，GBM）术后放疗联合替莫唑胺同步
并辅助替莫唑胺化疗，已成为成人新诊断 GBM 的标准治疗
方案。
脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗
科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作
（multi-disciplinary team，MDT），遵循循证医学原则，
采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最
大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存时间和总生存
时间，提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗，
医师需要对患者进行密切随访和全程管理，定期影像学复
3
查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支
持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。
二、影像学诊断
（一）脑胶质瘤常规影像学特征。
神经影像常规检查目前主要包括 CT 和 MRI。这两种成
像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤
病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区
域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造
成的其他合并征象等。在图像信息上 MRI 优于 CT。CT 主要
显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值，特征性
密度表现如钙化、出血及囊性变等，病变累及的部位，水
肿状况及占位效应等；常规 MRI 主要显示脑胶质瘤出血、
坏死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效应，并且
可以显示病变的侵袭范围。多模态 MRI 不仅能反映脑胶质
瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。
常规 MRI 扫描，主要获取 T1 加权像、T2 加权像、液体
衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，
FLAIR）序列成像及进行磁共振对比剂的强化扫描。脑胶质
瘤边界不清，表现为长 T1、长 T2 信号影，信号可以不均匀，
周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度不同，
增强扫描征象不一。脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级
别脑胶质瘤常规 MRI 呈长 T1、长 T2 信号影，边界不清，周
边轻度水肿影，局部轻度占位征象，如邻近脑室可致其轻
4
度受压，中线移位不明显，脑池基本正常，病变区域内少
见出血、坏死及囊变等表现；增强扫描显示病变极少数出
现轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤 MRI 信号明显不均匀，
呈混杂 T1、T2 信号影，周边明显指状水肿影；占位征象明
显，邻近脑室受压变形，中线结构移位，脑沟、脑池受压；
增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。
不同级别脑胶质瘤的 PET 成像特征各异。目前广泛使用
的 示 踪 剂 为 氟 -18- 氟 代 脱 氧 葡 萄 糖 （ 18F-
fluorodeoxyglucose ， 18F-FDG ） 及 碳 -11 蛋 氨 酸 （ 11C-
methionine，11C-MET）。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于
正常脑灰质，高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常
脑灰质，但不同级别脑胶质瘤之间的 18F-FDG 代谢活性存在
较大重叠（2 级证据）4。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变-
本底对比度，对脑胶质瘤的分级评价优于 18F-FDG，但仍存
在一定重叠。
临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时，可用 PET 确定病
变代谢活性最高的区域。18F-FET 和 11C-MET 比，18F-FDG 具
有更高的信噪比和病变对比度（2 级证据）5。PET 联合 MRI
检查比单独 MRI 检查更能准确界定放疗靶区（1 级证据）6。
相对于常规 MRI 技术，氨基酸 PET 可以提高勾画肿瘤生物
学容积的准确度，发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的脑组
织（在常规 MRI 图像上可无异常发现），并将其纳入到患者
的放疗靶区中（2 级证据）7, 8。18F-FDG PET 由于肿瘤/皮层
5
对比度较低，因而不适用于辅助制定放疗靶区（2 级证据)9。
神经外科临床医师对神经影像诊断的要求很明确：首
先是进行定位诊断，确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围
重要结构（包括重要动脉、皮层静脉、皮层功能区及神经
纤维束等）的毗邻关系及形态学特征等，这对制定脑胶质
瘤手术方案具有重要的作用；其次是对神经影像学提出功
能状况的诊断要求，如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对
周边脑组织侵袭程度等，这对患者术后的综合疗效评估具
有关键作用。除基础 T1、T2、增强 T1 等常规 MRI 序列，多
模态 MRI 序列如 DWI、PWI、MRS 等，不仅能反映脑胶质瘤
的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。
DWI 高信号区域提示细胞密度大，代表高级别病变区；PWI
高灌注区域提示血容量增多，多为高级别病变区；MRS 中胆
碱 （ choline ， Cho ） 和 Cho ／ N- 乙 酰 天 门 冬 氨 酸 （ N-
acetyl-aspartate，NAA）比值升高，与肿瘤级别呈正相关。
DTI 、 血 氧 水 平 依 赖 （ blood oxygenation level
dependent，BOLD）等 fMRI 序列，可明确肿瘤与重要功能
皮层及皮层下结构的关系，为手术切除过程中实施脑功能
保护提供证据支持。多模态 MRI 对于脑胶质瘤的鉴别诊断、
确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发
等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要补充。
6
表 1 脑胶质瘤影像学诊断要点
肿瘤类型
影像学特征性表现
低级别脑胶质瘤
主要指弥漫性星形胶质
细胞瘤、少突胶质细胞
瘤、少突星形胶质细胞
瘤 3 种。特殊类型还包
括：PXA、第三脑室脊
索瘤样脑胶质瘤和毛细
胞型星形细胞瘤等。
弥漫性星形胶质细胞瘤 MRI 信号相
对均匀，长 T1、长 T2 和 FLAIR 高
信号，多无强化；少突胶质细胞瘤
表现同弥漫性星形脑胶质瘤，常伴
钙 化 。 PXA 多 见 于 颞 叶 ， 位 置 表
浅，有囊变及壁结节。增强扫描，
壁结节及邻近脑膜有强化。第三脑
室脊索瘤样脑胶质瘤位于第三脑室
内。毛细胞型星形细胞瘤以实性为
主，常见于鞍上和小脑半球。
间变性脑胶质瘤（3
级）
主要包括间变性星形细
胞瘤、间变性少突胶质
细胞瘤。
当 MRI/CT 表现似星形细胞瘤或少突
胶质细胞瘤伴强化时，提示间变脑
胶质瘤可能性大。
4 级脑胶质瘤
胶质母细胞瘤；弥漫性
中线胶质瘤。
胶质母细胞瘤特征为不规则形周边
强化和中央大量坏死，强化外可见
水肿。弥漫中线胶质瘤常发生于丘
脑、脑干等中线结构，MRI 表现为
长 T1 长 T2 信号，增强扫描可有不
同程度的强化。
室管膜肿瘤
主要指 2 级和 3 级室管
膜肿瘤。特殊类型：黏
液乳头型室管膜瘤为 1
级。
室管膜肿瘤边界清楚，多位于脑室
内，信号混杂，出血、坏死、囊变
和钙化可并存，瘤体强化常明显。
黏液乳头型室管膜瘤好发于脊髓圆
锥和马尾。
注：PXA，多形性黄色瘤型星形细胞瘤；FLAIR，液体抑制反转恢复序列。
（二）脑胶质瘤鉴别诊断。
1.脑内转移性病变
脑内转移性病变以多发病变较为常见，多位于脑皮层
下，大小不等，水肿程度不一，表现多样，多数为环状或
结节样强化影。脑内转移性病变的 18F-FDG 代谢活性可低于、
接近或高于脑灰质；氨基酸代谢活性一般高于脑灰质。单
发转移癌需要与高级别脑胶质瘤鉴别，影像学上可以根据
病变大小、病变累及部位、增强表现，结合病史、年龄及
7
相关其他辅助检查结果综合鉴别。
2.脑内感染性病变
脑内感染性病变，特别是脑脓肿，需与高级别脑胶质
瘤鉴别。两者均有水肿及占位征象，强化呈环形。脑脓肿
的壁常较光滑，无壁结节，而高级别脑胶质瘤多呈菜花样
强化，囊内信号混杂，可伴肿瘤卒中。绝大部分高级别脑
胶质瘤的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织，而脑脓肿
一般呈低代谢。
3.脑内脱髓鞘样病变
与脑胶质瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓鞘病变，增强
扫描可见结节样强化影，诊断性治疗后复查，病变缩小明
显，易复发，实验室检查有助于鉴别诊断。
4.淋巴瘤
对于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的 MRI 信号多较均
匀，瘤内出血及坏死少见，增强呈明显均匀强化。18F-FDG
代谢活性一般较高级别脑胶质瘤高且代谢分布较均匀。
5.其他神经上皮来源肿瘤
包括中枢神经细胞瘤等。可以根据肿瘤发生部位、增
强表现进行初步鉴别诊断。
（三）脑胶质瘤影像学分级。
1.常规 MRI 检查
除部分 2 级脑胶质瘤（如多形性黄色星形细胞瘤、第
三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和室管膜瘤等）外，高级别脑胶
8
质瘤 MRI 常有强化伴卒中、坏死及囊变。MRI 有无强化及强
化程度受到诸多因素影响，如使用激素、注射对比剂的量、
机器型号及扫描技术等。
2.多模态 MRI 检查
包括 DWI、PWI 及 MRS 等。DWI 高信号区域，提示细胞
密度大，代表高级别病变区；PWI 高灌注区域，提示血容量
增多，多为高级别病变区；MRS 中 Cho 和 Cho/NAA 比值升高，
与肿瘤级别正相关。
3.PET
脑胶质瘤代谢成像的肿瘤-本底对比度偏低，而氨基酸
肿瘤显像具有较好的组织对比度，因此建议采用氨基酸 PET
脑显像评价脑胶质瘤级别（2 级证据）10。11C-MET PET 评估
准确度高于 MRI，高级别脑胶质瘤的 11C-MET 代谢活性通常
高于低级别脑胶质瘤，但高/低级别脑胶质瘤间仍存在一定
的重叠（2 级证据）11-13。必要时建议使用 18F-FDG PET 动态
成像分析以提高对脑胶质瘤的影像学分级。
（四）脑胶质瘤治疗后影像学评估。
脑胶质瘤术后 24～72 小时内需复查 MRI（平扫+增强），
评估肿瘤切除程度，并以此作为脑胶质瘤术后基线影像学
资料，用于后续比对。胶质瘤治疗效果的影像学评价参见
RANO 标准（表 2）14。
9
表 2 脑胶质瘤治疗效果评估 RANO 标准
完全缓解
部分缓解
疾病稳定
疾病进展
T1 增强
无
缩小≥50%
变化在-50%～+25%
增加≥25%
T2-FLAIR
稳定或减小
稳定或减小
稳定或减小
增加
新发病变
无
无
无
有
激素使用
无
稳定或减少
稳定或减少
不适用*
临床症状
稳定或改善
稳定或改善
稳定或改善
恶化
需满足条件
以上全部
以上全部
以上全部
任意一项
注：*在出现持续的临床症状恶化时，即为疾病进展，但不能单纯的将激素用量
增加作为疾病进展的依据。
脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊
髓播散等特殊方式，其中以原位复发最为多见 15。组织病理
学诊断仍然是金标准。假性进展多见于放/化疗后 3 个月内，
少数患者可见于 10～18 个月内。常表现为病变周边的环形
强化，水肿明显，有占位征象，需要结合临床谨慎判断。
对于高级别脑胶质瘤，氨基酸 PET 对鉴别治疗相关变化
（假性进展、放射性坏死）和肿瘤复发/进展的准确度较高
（2 级证据）16, 17。放射性坏死多见于放疗 3 个月后，目前
尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。对
于高级别胶质瘤，18F-FDG PET 用于评价术后肿瘤复发和放
射性坏死较 MRI 优势不明显，氨基酸 PET 用于鉴别肿瘤进
展和治疗相关反应具有较高的敏感度和特异度。对于低级
别胶质瘤，18F-FDGPET 不适用于评价肿瘤治疗反应，而氨基
酸 PET 的评价作用也有限（1 级证据）18。定期 MRI 或 PET
脑胶质瘤诊疗指南(2022年版).pdf

共54页,预览15页

还剩页未读， 继续阅读

声明：
1、文档下载后即可获得完整全部内容，所有PPT模板均可编辑可修改，建议通过电脑下载和编辑，手机预览可能出现显示异常或不完整。
2、医助文库（yxwenku.cn）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途。
3、本站内容由公开渠道搜集整理、用户投稿或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如果您已付费下载过本站文档，您可以在个人中心>我的下载里面进行二次下载。
4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击"侵权投诉"（推荐），也可以联系网站客服为您处理。
5、有"VIP免费"标记的文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
6、成为VIP后，每下载一份文档将扣除1次下载权益。
7、成为VIP后，您将获得诸多权益：VIP文档下载权益、文档分销收益、会员分销收益、医学资料免费代找、赠送医学相关资源素材大礼包等。
立即下载
分类：临床诊疗 属性：54 页 大小：794.46KB 格式：PDF 时间：2025-09-08

开通VIP享超值会员特权

  • 多端同步记录
  • 高速下载文档
  • 免费文档工具
  • 分享文档赚钱
  • 每日登录抽奖
  • 优质衍生服务

相关内容

更多

热门标签

PPT模板 糖尿病 高血压 心力衰竭 骨折 急性心肌梗死 急性缺血性 骨质疏松 血脂管理 热射病
/ 54
评分 收藏
分享赏
立即下载 VIP免费下载
客服
关注