抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识

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中华医学杂志 2020 年10月27日第 100 卷第 39期Natl Med J China，October 27, 2020, Vol. 100, No. 39
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标准与规范
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抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识
中国心胸血管麻醉学会非心脏麻醉分会 中国医师协会心血管内科医师分会
中国心血管健康联盟
通信作者：王东信，北京大学第一医院麻醉科，北京 100034，Email：
wangdongxin@hotmail.com；赵丽云，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心，北京
100029，Email：zhaoliyun1007@163.com；霍勇，北京大学第一医院心血管内科，北京
100034，Email：huoyong@263.net.cn
DOI:10.3760/cma.j.cn112137‐20200408‐01123
随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病
管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓
药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增
加。抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物
和纤溶药物
［1］
。术前长期服用抗血栓药物（抗凝药
物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用
可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件
的风险增加。鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期
预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重
要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管
理方案。本共识结合目前国内外最新的证据和指
南，并通过相关多学科专家的讨论，针对内科常见
血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险分级、外科手术出血
风险分级、抗血栓药物的停药时机和桥接方案、择
期与急诊外科手术围手术期抗血栓药物的管理以
及区域阻滞麻醉与抗血栓药物管理等形成推荐意
见，以期降低此类患者围手术期主要心脑血管事件
和出血不良事件的发生率，保障患者围手术期安全。
一、临床常用抗血栓药物
抗血栓药物是指用于预防血栓形成和治疗已
形成血栓的药物。根据作用不同可分成 3类 ：
（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：
抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白
降解使已经形成的血栓溶解
［1］
。
（一）抗凝药物
1. 维生素 K拮抗剂（VKA）：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、
Ⅸ、Ⅹ需要经过 γ‐羧化后才具有生物活性，抗凝蛋
白C和S同样需要经过羧化才具有活性，这两个过
程均需要维生素 K的参与。VKA 通过抑制维生素
K还原酶，间接阻断上述凝血因子及抗凝蛋白 C、S
在肝脏的合成，从而起到抗凝作用；而对体内已经
活化的凝血因子无直接拮抗作用。因此只有当已
合成的凝血因子在体内相对耗竭后，VKA 才发挥
抗凝作用。华法林是 VKA 中最常用的一种，其治
疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者
的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物
的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素 P450
（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药
物间的相互作用
［2］
。临床抗凝治疗中需进行抗凝
强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控
制INR 在2.0~3.0 之间。服用华法林后 12~18 h 起
效，36~48 h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为
2~5 d，多次给药则可持续4~5 d。由于本品为间接
作用的抗凝药，半衰期长，给药 5~7 d后疗效才可稳
定，故维持量是否足够务必观察 5~7 d 后才能
判断
［3‐4］
。
2. 非维生素 K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包
括直接凝血酶抑制剂和直接Ⅹa因子抑制剂。其中
达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前
临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素 K
拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。（1）直接凝血酶抑
制剂（阿加曲班、比伐卢定、达比加群酯）：主要通过
直接、可逆地结合凝血酶的活性部位而抑制凝血
酶，阻止纤维蛋白原被激活形成纤维蛋白，从而阻
断凝血级联反应的最后步骤及血栓形成。阿加曲
班、比伐卢定和达比加群酯是目前临床上可用的直
接凝血酶抑制剂，比伐卢定直接抑制凝血酶的同
时，还可将凝血酶和纤维蛋白分离
［5］
。这类药物可
口服（达比加群酯）或静脉注射（比伐卢定、阿加曲
班）。口服后吸收快，血药浓度较快升高达到峰浓
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度并发挥抗凝作用，同时半衰期短、停药后抗凝作
用消退较快
［5］
。一般治疗人群不需要进行剂量调
整，在肾功能不全、高龄及低体重等特殊人群中，半
衰期可能延长。其治疗窗较宽且作用特异性较强，
因此无需进行抗凝监测。以临床上常用的达比加
群酯为例，服药后 0.5~2.0 h 达到峰浓度，多次给药
后终末半衰期约为 12~14 h，半衰期在肾功能不全
时会出现延长
［4，6］
。（2）直接Ⅹa 因子抑制剂（利伐沙
班、阿哌沙班、艾多沙班）：通过抑制Ⅹa 因子、阻止
凝血酶原转变为凝血酶而发挥抗凝作用，同时抑制
内源性和外源性凝血途径，继而阻断纤维蛋白的形
成，最终抑制血栓的形成及扩大
［7］
。利伐沙班目前
广泛应用于预防深静脉血栓、肺栓塞以及房颤患者
的卒中预防
［8］
。阿哌沙班 2012 年被美国食品和药
品监督管理局（FDA）批准用于非瓣膜性房颤患者
脑卒中和血栓事件的预防治疗
［9］
。艾多沙班2015年
被批准用于房颤患者脑卒中及静脉血栓栓塞症
（VTE）的预防和治疗。与直接凝血酶抑制剂类似，
直接Ⅹa 因子抑制剂口服吸收快、血药浓度较快升
高达到峰浓度并发挥抗凝作用，同时半衰期短、停
药后抗凝作用消退较快。在肾功能不全、高龄及低
体重等特殊人群中半衰期可能延长。治疗过程中
无需进行抗凝监测。利伐沙班服药后 2~4 h达最高
浓度，平均消除半衰期 7~11 h，重度肾损害、伴有凝
血异常和临床相关出血风险的肝病患者禁用
［10］
。
3. 间接凝血酶抑制剂（肝素、低分子量肝素、磺
达肝癸钠）：间接凝血酶抑制剂通过结合并激活抗
凝血酶，间接抑制凝血因子主要是Ⅹa 和Ⅱa 因子
活性，从而发挥抗凝作用。在结合并激活这些抗凝
血酶复合物后，能以原型自由解离，并继续与其他
抗凝血酶结合发挥抗凝作用。常见药物包括普通
肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸
钠
［5］
。UFH 由于还能和血浆蛋白、内皮细胞、巨噬
细胞结合，因而个体差异大，需要频繁监测和滴定
给药，半衰期 2 h 左右。LMWH 可以可靠地基于体
重给药，除了一些特殊患者（老年患者、孕妇、肾功
能不全患者），无需频繁监测，半衰期 6~8 h，因而目
前主要用于长效抗凝药物的停药后桥接治疗
［11］
。
常用 LMWH包括依诺肝素、达肝素、亭扎肝素等。
（二）抗血小板药物
1. 环氧合酶抑制剂（阿司匹林）：环氧化酶抑制
剂不可逆地抑制环氧合酶1（COX‐1），在高剂量时
也可抑制环氧合酶2（COX‐2），后者是合成花生四
烯酸类产物（包括前列腺素 H2 和血栓烷 A2）的关
键限速酶。阿司匹林对 COX1 和COX2 的抑制作用
持久，可持续整个血小板的寿命周期，约 7~10 d。
其有效且不可逆的作用特点，使其成为缺血性脑卒
中和心肌梗死的二级预防用药
［5，11］
。然而大约有
1/3 的患者在单独使用阿司匹林治疗的过程中仍然
出现了血栓性并发症，因此高危患者可采用双联抗
血小板药物进行治疗
［2］
。
2. P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替
格瑞洛、坎格瑞洛）：P2Y12 受体位于血小板表面，通
过结合二磷酸腺苷（ADP）促使血小板聚集而发挥
凝血作用。大多数抗血小板药物的研制都是以结
合这些血小板表面的受体为靶目标，减缓血小板的
激活。这类药物不可逆或可逆地抑制血小板ADP
受体，从而抑制活化血小板释放 ADP 诱导的血小
板聚集
［5，11］
。氯吡格雷和普拉格雷属于前体药物，
通过肝脏代谢后激活。由于其结合的不可逆性，暴
露于此类药物的血小板凝血活性在剩余寿命周期
都受到影响，因而血小板功能的恢复速率同血小板
的更新速度一致，通常需要 7~10 d。替格瑞洛的抑
制作用具有可逆性，停药后抗血小板效应在3~5 d
消失。坎格瑞洛可逆性抑制P2Y12 受体且在血浆中
可快速被酶代谢，可通过静脉进行给药，在停止输
注的 1 h 内血小板功能可恢复到正常水平；此药代
动力学特性使其成为围手术期停用长效抗血小板
药物后可选的桥接治疗药物
［5］
。
3. 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂（阿昔单抗、替罗非
班、依替巴肽）：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 是血小板表面的受
体，主要介导纤维蛋白原、血管性血友病因子（von
Willebrand因子）和玻璃粘连蛋白与血小板的结合，
从而使血小板发生交联，引起血小板聚集。阿昔单
抗、替罗非班、依替巴肽可目标性阻断这一过程。
替罗非班、依替巴肽作用时间较短，其血小板抑制
作用在给药后可持续 2~4 h。阿昔单抗作用持续时
间较长，对于无其他高危出血风险的患者需在术前
48 h停药
［5，11］
。
4. 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂（西洛他唑、双嘧
达莫）：环磷酸腺苷（cAMP）作为细胞内信号传导的
第二信使，在血小板聚集中发挥重要作用。cAMP
升高抑制血小板聚集。PDE 水解 cAMP，降低细胞
内cAMP 水平，促进血小板聚集。因此抑制 PDE 可
以有效地抑制血小板聚集。西洛他唑、双嘧达莫可
通过此途径发挥抗血小板作用，然而其同样具有舒
张血管的作用，因此低血压是此类药物常见的不良
反应
［5］
。
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（三）纤溶药物
纤溶药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解
酶原变成纤溶酶，从而降解血栓的主要成分纤维蛋
白，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。目前
根据药物发现的时间和药物特点，纤溶药物主要分
为3类。
1. 第一代纤溶药物（尿激酶、链激酶）：这类药
物不具有纤维蛋白特异性，可出现全身纤溶激活状
态，增加出血风险。尿激酶无抗原性和过敏反应，
链激酶具有一定抗原性，部分患者输注链激酶时出
现过敏反应。临床应用上具有一定局限性
［12］
。
2. 第二代纤溶药物［组织型纤溶酶原激活剂
（t‐PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu‐PA）、
重组人尿激酶原（rhPro‐UK）］：t‐PA 对纤维蛋白具
有特异性亲和力，故可选择性激活血凝块中的纤溶
酶原，具有较强的局部溶栓作用，同时不引起全身
纤溶激活状态。scu‐PA 同时具有酶原和酶的双重
性，其诱导的溶栓同样具有相对血栓的专一性。
二者无抗原性，过敏反应较少
［12］
。rhPro‐UK具有溶栓
作用强、出血风险小、再通率高等优点，目前较多应
用于急性 ST段抬高型心肌梗死的紧急溶栓治疗。
3. 第三代纤溶药物（替奈普酶、瑞替普酶）：替
奈普酶对纤维蛋白特异性较 t‐PA 强，拮抗纤溶酶原
激活抑制剂‐1（PAI‐1）的能力较 t‐PA 强。瑞替普酶
是目前国内临床用的重组人组织型纤溶酶原激酶
衍生物，血管开通率高，临床应用方便
［12］
。
二、抗血栓药物停用后血栓栓塞的风险评估
心房颤动（房颤）、心脏瓣膜病、VTE、冠状动脉
粥样硬化性心脏病、脑卒中、周围血管病等多种临
床急慢性疾病，均存在不同程度的血栓栓塞风险，
患者可能长期服用抗血栓药物。本文列出了目前
临床应用较为广泛的血栓栓塞风险分级及评分方
法，作为患者围手术期血栓栓塞风险评估的参考。
（一）非瓣膜性房颤
房颤是最常见的心律失常之一。我国 2004 年
所发表的数据显示，30~85 岁人群中房颤发病率为
0.77%；脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤致死致
残的主要原因
［13］
。合理应用抗凝药物、预防卒中的
新发和复发是房颤患者综合管理策略中的重要内
容。根据基线特征对患者进行危险分层是制定抗
凝治疗策略的基础，目前 CHA2DS2‐VASc 评分
［14］
是
临床上应用最广泛的评估工具（表 1）。
随着 CHA2DS2‐VASc 评分的增高，房颤患者未
来发生血栓栓塞事件的风险逐渐增高。评分 1~
3分的房颤患者血栓栓塞风险评级为低危（年血栓
栓塞率<5%），4~5 分为中危（年血栓栓塞率 5%~
10%），>5 分为高危（年血栓栓塞率>10%）
［15］。
CHA2DS2‐VASc 已被用于胸外科手术患者围手术
期新发房颤血栓栓塞的风险评估
［16］
，但将其用于合
并房颤患者围手术期血栓栓塞的风险评估，尚无确
切数据支持。目前可将其应用于评估房颤患者停用
抗凝药物后血栓栓塞风险以及是否需要桥接治疗。
【推荐意见】 对于接受长期抗凝药物治疗的
房颤患者，其围手术期停药所致的血栓栓塞风险，
可以用 CHA2DS2‐VASc评分进行风险分级。
（二）人工心脏瓣膜
对于机械瓣膜置换术后的患者，其血栓栓塞风
险分级见表 2
［4］
。对于高危患者，即使服用华法林
进行抗凝，年卒中发生率仍然>10%；中危患者在服
用华法林抗凝情况下年卒中发生率为 5%~10%；低
危患者在服用华法林抗凝情况下年卒中发生率低
于5%
［17］
。
机械瓣置换术后患者中止抗凝可致血栓发生，
该类患者围手术期中断 VKA 抗凝后可以 LMWH 进
行短期桥接治疗。对于创伤小、出血可控的手术或
者操作，无需中断 VKA；较大手术可以中断 VKA 使
INR 水平处于略低于临床治疗水平，而无需进行桥
接抗凝治疗；但对于合并有其他血栓形成风险、使
用老一代机械瓣或者二尖瓣置换的患者，需要进行
抗凝桥接治疗
［18］
。
生物瓣膜置换术后的患者通常无需进行长期
抗凝治疗。部分指南建议在生物瓣膜植入/置换术
后的 3~6 个月内进行短期的抗凝治疗，以降低血栓
事件的发生率。若遇到生物瓣膜置换 6个月后仍
在使用抗凝治疗的患者，
则其抗凝治疗的目的可能
是针对继发的其他并发症，其停药后的栓塞风险应
表1CHA2DS2‐VASc评分表
危险因素
充血性心力衰竭/左心功能不全（C）
高血压（H）
年龄>75岁（A）
糖尿病（D）
卒中/TIA/血栓形成（S）
血管性疾病（V）
年龄 65~74岁（A）
女性（Sc）
总分
评分
1
1
2
1
2
1
1
1
9
注：TIA为短暂性脑缺血发作
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根据该继发的并发症进行评估。择期外科手术均
应推迟至生物瓣膜置换 3~6 个月后进行；若为限期
或急诊手术，则可以暂停华法林治疗且无需进行桥
接，并在出血风险减小后恢复抗凝治疗
［4，17］
。
【推荐意见】 对于长期接受抗凝药物治疗的
人工心脏瓣膜患者，围手术期停药可导致血栓栓塞
风险增加。可以参照心脏机械瓣膜置换术后栓塞
风险分级表进行风险分级，或请心外科、心内科、麻
醉科进行多学科会诊。
（三）VTE
VTE 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓
塞症（PTE），是同一种疾病在不同阶段的临床表
现。抗凝是 VTE 治疗的基础，抗凝疗程不足可致
VTE 的复发。无诱因及恶性肿瘤相关的VTE 是复
发的高危因素，因此合并上述两项高危因素的患者
也应延长抗凝治疗时间
［19］
。
近期 VTE 患者停用抗血栓药物后血栓复发风
险较高，有研究结果显示在 VTE 后1个月内停用抗
血栓药物，其月复发率高达 40%；而完成 3个月抗
凝治疗后，其年复发率降至 15%
［20］
。继发于外科手
术或一过性因素的VTE，抗凝时间为 3个月；首次
发生 DVT 且原因不明的患者，先给予 3个月抗凝治
疗，疗程结束后根据患者抗凝获益风险比决定是否
继续抗凝；合并活动性肿瘤或具有血栓形成原发性
危险因素（抗凝血酶缺失、蛋白 C或S缺乏、凝血酶
原基因突变等）的首次发生 DVT 患者，以及反复多
次发生 DVT 的患者建议长期抗凝
［21］
。综上所述，
对于 VTE 患者，建议在完成 3个月抗凝治疗后进行
择期外科手术。
遗传性易栓症是一种易发生血栓栓塞的具有
遗传倾向的疾病，其血栓栓塞类型主要为静脉血
栓。其病因包括抗凝血酶缺陷、蛋白 C缺陷、蛋白 S
缺陷、因子 V Leiden 突变等。大部分遗传性易栓症
患者需接受抗凝治疗预防 VTE的发生，治疗药物包
括传统的华法林或肝素，以及非维生素K拮抗剂类
口服抗凝剂
［22］
。
对于 VTE及易栓症患者，围术期血栓复发与形
成的风险分级见表3
［4，23］
。高危提示年发生VTE 风
险>10%，中危提示上述风险在5%~10% 之间，低危
提示上述风险<5%。
表3VTE及易栓症患者围手术期血栓复发与形成的
风险分级表
高危
VTE后3个月内
蛋白 C、蛋白 S或
抗凝血酶缺乏
抗磷脂抗体综合征
复合易栓缺陷
中危
VTE后3~12个月
FV Leiden杂合突变
凝血酶原 20210突变
复发 VTE
活动期肿瘤
低危
VTE后12个月以上，
且无其他危险因素
注：VTE为静脉血栓栓塞症
对于既往曾有无诱因 VTE、无或有诱因且威胁
生命的肺栓塞患者，术前应咨询内科医生共同参与
患者围手术期抗凝治疗方案制定
［4］
。
【推荐意见】 对于长期接受抗凝药物治疗的
VTE 或易栓症患者，其围手术期停药所致血栓栓塞
风险，可以按照围手术期血栓复发与形成的风险分
级表进行风险分级，或请内科会诊。
（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
阿司匹林（每日 75~100 mg）作为冠心病的一级
和二级预防药物已在临床广泛使用，而阿司匹林联
合一种 P2Y12 受体拮抗剂的双联抗血小板治疗则应
用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后、心脏搭桥术
后、溶栓后以及单纯药物治疗的急性冠脉综合征患
者中。
既往研究发现
［24］
，冠心病患者在植入冠状动脉
支架后 1个月内行非心脏外科手术，围手术期死
亡、急性心肌梗死和支架内血栓等心脏不良事件发
生率高达 30%；在 2~6 个月时进行手术，上述不良
事件发生率降至 10%~15%；在 6个月后进行手术降
至10%以下。因此对植入冠状动脉支架的患者，若
拟行高出血风险的手术，则需仔细权衡停用抗血小
表2心脏机械瓣膜置换术后患者栓塞风险分级表
风险分级
高危
中危
低危
危险因素
二尖瓣置换
球笼瓣或斜碟形主动脉瓣置换术
6个月内卒中或 TIA发作
双叶状主动脉瓣置换和下列因素中的
1个或多个
心房颤动
既往卒中或 TIA发作
高血压病
糖尿病
充血性心力衰竭
年龄>75岁
双叶状主动脉瓣置换，且无心房颤动
和其他卒中危险因素
中断 VKA后
是否桥接
推荐
推荐
无需桥接
注：VKA为维生素 K拮抗剂；TIA为短暂性脑缺血发作
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板药物造成的心血管并发症风险以及不停用药物
所致出血风险之间的利弊。
2018 年发布的 PCI 术后患者行外科手术围手
术期抗血栓药物多学科管理意见中，对 PCI 术后患
者围手术期血栓栓塞风险进行分级［25］
，具体见
表4。对于 PCI 术后>12 个月的患者，围手术期血
栓栓塞风险为低危，可以进行择期手术。而对于PCI
术后 12 个月以内的患者要根据多种因素决定择期
手术时间。概括而言，单纯冠状动脉普通球囊扩张
后至少2周再行择期手术，植入金属裸支架（BMS）
后至少 1个月再行择期手术，植入药物洗脱支架
（DES）后至少 3个月再行择期手术，对于新一代的
DES 可以根据情况适当缩短时间，植入生物可吸收
支架（BVS）后至少 12 个月再行择期手术。该多学
科管理意见未包括药物涂层球囊（DCB）术后的患
者，但目前 DCB 在国内使用也逐渐增加。由于
DCB 推荐的双联抗血小板时间为 1~3 个月
［26］
，所以
DCB 术后至少 1个月再行择期手术。在针对具体
患者时，可参照表 4进行血栓风险分级，其中，缺血
风险升高的临床证据包括此次PCI 时临床表现为
ACS、既往多次心肌梗死病史、既往规范抗血小板
治疗过程中发生支架内血栓、左室射血分数<35%、
慢性肾脏疾病和糖尿病；缺血风险升高的造影证据
包括长支架或多个支架（至少植入 3枚支架或治疗
3处以上病变或支架总长度>60 mm）、重叠支架、支
架直径小（<2.5 mm）、分叉处病变（植入 2枚支架）、
广泛的冠状动脉病变性冠心病、血运重建不完全或
慢性完全闭塞病变的治疗。若患者无法提供支架
等冠心病相关信息，建议术前心内科会诊，进一步
对手术耐受情况及血栓风险进行评估。
冠心病患者行冠状动脉旁路移植术（CABG）也
是外科治疗手段之一。关于 CABG 术后抗血小板
药物治疗时限，应根据患者 CABG 时临床情况来制
定：急性冠脉综合征患者进行CABG 后，术后应重
新开始恢复 P2Y12 抑制剂治疗，治疗时间应达到急
性冠脉综合征事件后的 12 个月（Ⅰ类推荐）；对于
PCI 术后再行 CABG 术患者，术后应重新恢复 P2Y12
抑制剂治疗，至完成 PCI 要求的双联抗血小板药物
治疗时间（Ⅰ类推荐）；而稳定性缺血性心脏病患者
在CABG 术后也可以考虑进行双联抗血小板治疗
12 个月，以确保移植静脉的通畅（Ⅱb 类推荐）
［27］
。
减少动脉粥样硬化性血栓形成实现持续健康
（REACH）注册研究发现，CABG 术后若冠心病二级
预防治疗未达到 1年，无论基线危险因素情况如
何，术后心血管不良事件均显著增加
［28］
。因此对于
CABG 患者术后进行择期非心脏手术的患者，尤其
是在 CABG术后 1年内患者，建议术前心外科、心内
科会诊，进一步对手术耐受情况及血栓栓塞风险分
级进行评估。
对于未行 PCI 的冠心病患者，若近期发生心肌
梗死，建议将择期非心脏手术推迟至心肌梗死事件
6个月以后进行
［25］
。术前仅用阿司匹林作为心血
管病一级预防（未诊断冠心病人群，为积极改善冠
心病高危因素而进行的预防性用药）的患者，可在
术前暂停使用阿司匹林；而当阿司匹林作为心血
管病二级预防（诊断冠心病人群，为减少并发症，改
善病死病残率而进行的预防性用药）的患者，除进
行高出血风险手术外，建议继续使用阿司匹林。术
前仅用 P2Y12 抑制剂进行治疗的患者，若拟行低危
出血风险手术，建议围手术期继续应用，或术前至
少使用阿司匹林 7 d，75~100 mg 替代 P2Y12 抑制剂。
对于有长期抗血小板治疗指征的患者，术后尽早恢
复单抗血小板药物治疗
［25］
。对于这部分患者，建议
术前完成心内科、心外科、麻醉科等参与的多学科
会诊，参照最新心脏病患者非心脏手术术前评估指
南进行医疗决策
［29］
，给予包括心脏再血管化手术和
（或）非心脏手术的手术时机、手术方案以及围手术
期抗栓药物管理在内的综合处理方案。
表4PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表
手术距离
PCI时间
<1个月
1~3个月
4~6个月
7~12个月
>12个月
PCI患者伴有缺血风险升高特征
POBA
高危
中危
中危
中危
低危
BMS
高危
高危
高危
中危
低危
第一代 DES
高危
高危
高危
中危
低危
第二代/第三代 DES
高危
高危
中危/高危
中危
低危
BVS
高危
高危
高危
高危
不明
PCI患者未伴有缺血风险升高特征
POBA
高危（<2 周)
中危
低危
低危
低危
低危
BMS
高危
中危
低危/中危
低危
低危
第一代 DES
高危
高危
中危
中危
低危
第二代/第三代 DES
高危
中危
低危/中危
低危
低危
BVS
高危
高危
高危
高危
不明
注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗；POBA为普通球囊血管成形术；BMS为金属裸支架；DES 为药物洗脱支架；BVS 为生物可吸收支架
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中华医学杂志 2020 年10月27日第 100 卷第 39期Natl Med J China，October 27, 2020, Vol. 100, No. 39
【推荐意见】 长期接受抗血小板治疗用于冠
心病一级预防的，属于低危人群；长期接受抗血小
板治疗未行血运重建且病情稳定的冠心病患者也
属于相对低危人群；未行 PCI 治疗心肌梗死后 6个
月内的患者属于血栓高危人群；如果已行 PCI 治疗
且无心绞痛症状，可以按照 PCI 患者围手术期血栓
栓塞风险分级表进行风险评估；如果已行 PCI 治疗
或应用抗血小板药物进行冠心病二级预防但仍有
心绞痛症状的患者，或者 CABG 1年内的患者，可组
织有相关外科、心内科、心外科、麻醉科等参与的多
学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围
手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理方案。
（五）缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）
对于非心源性缺血性脑卒中患者，推荐使用抗
血小板药物而非口服抗凝药物用于预防卒中复发
和其他心血管事件。根据患者的复发风险、经济情
况、疗效及其他临床情况个体化选择抗血小板药
物
［30‐31］。对于伴有严重颅内动脉狭窄（狭窄率
70%~99%）的缺血性脑卒中/TIA 患者，推荐联合应
用阿司匹林和氯吡格雷90 d，90 d 后可单用其中
一种药物作为长期预防性用药
［31］
。若拟行高出血
风险手术，术前停用抗血小板药物。如果拟行低出
血风险手术，术前使用阿司匹林作为缺血性脑卒中
二级预防的患者，建议围手术期不停用阿司匹林；
术前单独使用 P2Y12 抑制剂进行预防的患者，建议
围手术期继续应用，或至少术前 7 d，用 75~100 mg
阿司匹林替代 P2Y12抑制剂
［32］
。
一项大样本观察性研究提示
［33］
，近期发生的缺
血性脑卒中尤其是 9个月内的缺血性脑卒中与择
期非心脏手术后严重心血管不良事件相关。该研
究发现术前 3个月内、3~6 个月内、6~12 个月内、
12 个月以上发生缺血性脑卒中/TIA 的患者，在非
心脏手术后 30 d 内缺血性脑卒中再发生率分别为
11.8%、4.5%、1.8%、1.4%；而无此病史者，术后 30 d
内缺血性脑卒中发生率仅为 0.1%
［33］
。因此所有缺
血性脑卒中/TIA 患者，推荐限期或择期手术尽量推
迟至发病 9个月之后进行。必须进行双联抗血小
板治疗的患者，建议在完成 3个月双联抗血小板药
物治疗后再进行择期手术。若手术无法推迟，则至
少在缺血性脑卒中/TIA 事件 1个月后进行。对于
拟行非心脏大手术的患者，若术前 6个月内曾发生
缺血性脑卒中/TIA，且颅外颈动脉狭窄≥50%（症状
性狭窄），推荐在非心脏手术前进行颈动脉再血管
化治疗，以降低围手术期脑卒中的风险。对于无症
状性颅外颈动脉狭窄患者，即缺血性脑卒中/TIA 发
生已超过 6个月或者未曾发生缺血性脑卒中/TIA
患者，若行非心血管外科手术，不推荐手术前进行
预防性颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术
［34］
。
目前尚缺乏缺血性脑卒中/TIA 患者围手术期
卒中风险分级评估的方法。非心源性缺血性脑卒
中/TIA 发病在 6个月内、合并颅内外责任血管狭
窄>50%者，定义为症状性狭窄，为卒中复发高危人
群；距发病时间越短、狭窄程度越重，卒中复发风险
越高。症状性颅内动脉狭窄>70% 的患者，即使经
积极内科药物治疗，发病 1年内脑卒中和死亡的复
合终点事件发生率仍高达 12.2%
［35］
，为卒中复发的
高危人群。颅内外责任血管狭窄>50%，缺血性脑
卒中/TIA 发病 6个月以上或者未曾发生者，定义为
无症状性狭窄，为卒中复发高危或中危人群。对于
不合并颅内外责任血管狭窄患者，缺血性脑卒中/
TIA发病时间 3个月之内为高危，3个月以上患者可
采用 Essen卒中风险评分量表对围手术期卒中风险
进行评估（表 5），评分越高复发风险越高，≥3 分为
围手术期卒中的中危人群，<3 分为低危人群。若
合并非责任血管狭窄，则需要多学科专家会诊来评
估围手术期脑卒中/TIA的复发风险
［36］
。
表5Essen卒中风险评分量表
危险因素
年龄<65岁
年龄 65~75岁
年龄>75岁
高血压
糖尿病
既往心肌梗死
其他心脏病（除外心肌梗死和心房纤颤）
周围血管病
吸烟
既往 TIA或缺血性卒中病史
总分
评分
0
1
2
1
1
1
1
1
1
1
9
注：TIA为短暂性脑缺血发作
对于明确存在血管狭窄的脑卒中患者，血管内
支架植入术也是治疗的主要方式之一。症状性或
无症状性颅内外脑动脉狭窄支架植入术后，通常建
议连续使用双联抗血小板药物，治疗时间为1~12个
月不等，此后长期进行单一抗血小板药物治疗；其
中颈动脉支架后建议至少进行 1个月的双联抗血
小板治疗
［36］
。目前尚缺乏脑血管支架植入后围手
术期处理的循证证据，可参照冠心病冠状动脉支架
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的血栓栓塞风险分级推荐意见进行酌情处理
［34］
，择
期手术尽量推迟至支架植入 1个月后进行。而对
于已行颈动脉内膜剥脱术的患者，建议在围手术期
及术后长期进行抗血小板药物治疗
［34］
；拟行非心脏
手术前，建议由神经内科、神经外科、血管外科、麻
醉科、外科进行多学科会诊，明确手术时机。
心源性缺血性脑卒中/TIA 患者，围手术期血栓
栓塞风险分级及处理同非瓣膜性房颤和瓣膜性房
颤患者。距离缺血性卒中/TIA 发病时间越近，复发
风险越高；发病 3个月以内者列为高危，3个月以上
者列为中危，未发生者列为低危
［4］
。这些患者同时
要兼顾房颤本身的 CHA2DS2‐VASc 评分，以风险分
级较高的结果作为最终血栓栓塞风险分级结果。
脑静脉窦血栓形成的围手术期血栓栓塞风险
分级及处理同 VTE。
对于因缺血性脑卒中/TIA 病史而长期服用抗
栓药物的患者，在评估停药所致围手术期再发缺血
性脑卒中/TIA 风险时，可依据下述标准评估停药所
致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA 的风险：高危指
年缺血性脑卒中/TIA 发生率>10%、中 危 为 5%~
10%、低危<5%。此类患者围手术期脑卒中风险分
级流程见图 1。
【推荐意见】 对于长期接受抗血小板药物治
疗的缺血性脑卒中/TIA 患者，其围手术期停药后血
栓栓塞的风险，可以按照围手术期脑卒中/TIA 再发
风险分级流程图进行风险分级；对于有缺血性脑卒
中/TIA 病史且合并颅内外血管狭窄的患者，可申请
相关外科、神经内科、神经外科、麻醉科、血管外科
等多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以
及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理意见。
（六）周围血管病
阿司匹林或氯吡格雷单独使用被推荐用于有
症状的外周动脉疾病（PAD）患者，以减少心肌梗
死、脑卒中和血管性死亡（心脑血管、静脉血栓栓
长期服用抗血栓药物的缺血性脑卒中和（或）TIA患者
心源性缺血性脑卒中和（或）TIA 非心源性缺血性脑卒中和（或）TIA
按照房颤患者和心脏瓣膜病患者血栓
栓塞风险分级
脑动脉系统缺血性卒中和（或）TIA 脑静脉系统血栓形成
不合并颅内外责任血管狭窄
（狭窄<50%）
合并颅内外非
责任血管狭窄
合并颅内外责任血管狭窄
（狭窄≥50%）
按照 VTE患者做血栓
栓塞风险分级
发病时间
3个月以上
发病时间 3个月
以内：高危
MDT评估 未行再血管化治疗 已行再血管化治疗
中危：Essen≥3分
低危：Essen<3分
发病时间 6个月内
（症状性狭窄）
发病时间 6个月以上
（症状性狭窄）
其他动脉：高危，
发病后 1~3 个月
内双抗；复杂血
管病变或多支血
管病变者，MDT
评估风险分级及
处理
颅外颈动脉：高
危，发病后1~3个
月双抗，之后单
抗；建议再血管
化治疗后再行择
期手术
中危或高危：单
抗，围手术期尽
可能不停药
已行介入治疗：
参考冠状动脉粥
样硬化性心脏病
介入治疗患者做
血栓栓塞风险分
级 或 MDT 确 定
风险分级
已行内膜剥脱术
治疗：单抗，MDT
确定风险分级
注：TIA为短暂性脑缺血发作；VTE为静脉血栓栓塞症；MDT为多学科协作诊疗
图1缺血性脑卒中/TIA患者围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图
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塞、出血及其他血管原因所致的死亡，以及未知原
因的死亡）的发生。对于无症状的 PAD 患者［踝肱
指数（ABI）≤0.90］，抗血小板治疗同样能降低或减
少心肌梗死、脑卒中和血管性死亡发生率。双联抗
血小板（阿司匹林、氯吡格雷）则被推荐用于有症状
的PAD患者下肢血管血运重建术后
［37］
。
围手术期停用抗血小板药物对于除颈动脉外
的PAD 患者的风险及获益尚不明确，所以对 PAD
患者尤其是有症状的 PAD 患者进行术前评估时，
建议邀请介入/血管外科医生共同参与围手术期抗
血栓药物停药与否以及是否进行桥接的方案制定。
【推荐意见】 对于长期接受抗血小板药物治
疗的周围血管病患者，其围手术期停药所致血栓栓
塞风险，可由相关外科、介入/血管外科、心内科、心
外科、麻醉科多学科会诊进行风险分级。
三、操作或手术的出血风险评估
围手术期出血风险主要受手术或有创操作的
类型影响。通常来说任何长时间（超过 45 min）的
手术操作以及在重要部位（如中枢神经系统和心
脏）、血运丰富的器官（如肝脏、脾脏）或大血管、纤
溶活跃部位（如泌尿系统）等进行的手术或有创操
作应视为有高危出血风险
［38］
。国内外对于不同类
型手术或有创操作出血风险分级不尽相同，本文参
考相关文献［4，30，38］，并结合五类常见非心脏手
术特点，总结外科手术出血风险分级见表 6。
患者的自身因素也会对出血风险产生影响
［39］
。
HAS‐BLED 用于评估非瓣膜性房颤患者的出血风
险（表 7）。研究表明
［40］
，HAS‐BLED 同样适用于评
价长期服用抗血栓药物患者围手术期使用肝素桥
接的出血风险，HAS‐BLED 评分≥3 分高度提示高出
血风险
［41］
。因此，建议对于术前长期服用抗凝药物
治疗的患者，可以采用 HAS‐BLED 评分进行患者自
身出血风险评估。
表7HAS‐BLED评分表
疾病种类
高血压（H）
肝、肾功能不全（A）
脑卒中（S）
出血（B）
异常 INR值（L）
年龄>65岁（E）
药物或饮酒（D）
评分
1
各1分
1
1
1
1
各1分
注：INR为国际标准比值
对于术前使用抗血小板药物治疗的患者，可以
参考 PRECISE‐DAPT 评分
［42］
进行患者自身出血风
险评价。
鉴于目前尚无明确的指南对手术出血风险进
行分级，建议外科医师关注患者自身情况、手术具
表6外科手术出血风险分级表
出血风险
内镜操作
胸外科手术
泌尿外科
手术
骨科手术
普通外科
手术
高危
除外出血风险低危的内镜操作，包括内镜+实体肿物针吸活检，
狭窄扩张（食道、结直肠），内镜下氩等离子凝固治疗，息肉
切除术，经皮胃镜胃造口术（PEG），曲张血管硬化，痣核硬化，
贲门失弛缓扩张术，黏膜切除术/黏膜下切除术（ESD 术），胰腺
囊肿超声细针穿刺活检，壶腹切开术
除外出血风险低危的胸外科手术，包括肺叶切除术，一侧全肺切
除术，胸膜全肺切除术，淋巴结清扫术，食管手术，胸膜剥脱术
肾上腺相关手术，肾脏相关手术，输尿管相关手术（非结石类手术），
经皮肾镜碎石术，膀胱切除/部分切除术，前列腺根治性切除术，
经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR‐Bt），经尿道前列腺切除术（TUR‐P），
睾丸部分切除/切除术，阴茎部分切除/切除术，经尿道闭孔无张
力尿道中段悬吊术（TVT‐O），腹膜后肿物切除术，回肠膀胱术
股骨颈骨折手术，髋关节置换术，膝关节置换术，骨盆、长骨骨折切
开复位内固定术，重大脊柱手术，人工肩关节置换术，骨肿瘤手
术，二次翻修手术
甲状腺相关手术，胃相关手术（除外穿孔修补术），减肥手术，脾
切除术，胰腺相关手术，胆囊手术，胆道相关手术，十二指肠相关
手术（除外穿孔修补术），小肠相关手术，结肠相关手术，直肠相
关手术，肝脏手术
低危
食道、胃、十二指肠镜或结肠镜检查（不做活检），超声内
镜无活检，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP），内镜下支
架置入术，乳头肌扩张无括约肌切开
单纯肺楔形切除术，单纯肺大疱切除术，胸膜活检（无胸
膜出血、渗血），纵膈肿物切除术，胸壁肿物切除术
膀胱内窥镜检查，双猪尾管（DJ 管）置入/置换/取出术，
输尿管镜检查术，经尿道膀胱镜/输尿管镜碎石术，
骶神经刺激电极植入/调节/取出术，前列腺粒子植
入术，前列腺‐尿道金属支架置入术，膀胱镜内切开
术，尿道扩张术，尿道肿物切除术
手外科手术，足外科手术，小型脊柱外科手术，肩、手、膝、
足部关节镜检查及手术
乳腺手术，疝气手术，消化道穿孔修补术，造口还纳术，
造口术，阑尾手术，皮肤肿物切除术
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体情况以及自身操作熟练程度，综合评价手术出血
风险。若患者自身出血风险分级与手术出血风险
分级不一致，建议取风险分级较高者作为最终出血
风险分级结果。
【推荐意见】 对于长期接受抗栓药物治疗、拟
行非心脏手术的患者，可以按照外科手术出血风险
分级表进行风险分级。
【推荐意见】 对于长期接受抗栓药物治疗、拟
行非心脏手术的患者，抗凝治疗患者可以按照
HAS‐BLED 评分表进行患者出血风险分级；抗血小
板治疗患者可以参照 PRECISE‐DAPT 评分表进行
患者出血风险分级。
【推荐意见】 对于长期接受抗栓药物治疗、拟
行非心脏手术的患者，如果其手术出血风险分级与
患者出血风险分级结果不一致，建议取风险较高的
分级作为最终的手术与患者出血风险分级。
四、常见抗血栓药物的停药及桥接策略
长期服用抗血栓药物患者围手术期药物管理
策略的制定，需要谨慎权衡血栓栓塞风险和围手术
期出血风险，最终方案的制定需要遵循个体化原
则。在评估完患者的血栓栓塞风险以及围手术期
出血风险后，决定是否需要停用抗血栓药物（比如低
栓塞风险、高围手术期出血风险患者需术前停用抗血
栓药物）。而药物的半衰期决定了术前停药时机，
药物的起效时间决定术后恢复使用药物的时机
［4］
。
桥接可以作为应用长效抗血栓药物患者接受
有创操作前的一个替代治疗，其目的是增强抗血栓
药物的可控性，在减小高危患者围手术期血栓栓塞
风险的同时，尽量最小化大手术后的出血风险。不
同类型抗血栓药物围手术期桥接获益不尽相同，下
文将分别针对各类常见抗血栓药物推荐围手术期
是否需要进行抗凝、抗血小板桥接以及具体桥接方
案。临床上常用药物的停药时机、恢复用药时机
见表 8。
（一）VKA
术前使用 VKA 抗凝的患者若术前需要暂停用
药，建议术前5 d 开始停用药物，术后 12~24 h（手术
当日夜间或术后第一日晨）在止血彻底的前提下恢
复使用 VKA
［3］
。
对于机械瓣膜置换术后、房颤或 VTE 患者，若
血栓栓塞风险分级为高危，建议进行抗凝桥接治
疗
［3］
。桥接治疗的方案为：在停用 VKA 后，监测
INR 低于治疗范围后开始 LMWH 治疗剂量给药，在
术前 24 h 停用治疗剂量的 LMWH；手术当日复查
INR，若 INR<1.5 则可进行择期手术，否则静脉给予
维生素 K（1 mg）；术后 12~24 h（手术当日夜间或术
后第一日晨）在止血彻底的前提下恢复 VKA 使用，
按照术前治疗剂量进行给药；同时根据出血风险在
术后 24 h（非高出血风险手术）立即开始、或术后
48~72 h（高出血风险手术）开始使用LMWH治疗剂量
给药，一旦INR达到治疗范围即可停止LMWH给药；
对于肾功能不全的患者（肌酐清除率<30 ml/min），
UFH优于 LMWH
［18］
。
使用 UFH 进行桥接治疗患者，通常静脉给予
治疗剂量，建议在高出血风险的手术或操作前停用
4~6 h。如果手术为低风险手术，则在术后 24 h 后
表8常见抗血栓药物停药时机及恢复用药时机
药物
维生素 K拮抗剂
华法林
抗血小板药物
阿司匹林
未行 PCI者
PCI术后
氯吡格雷
普拉格雷
替格瑞洛
其他抗凝药物
普通肝素（静脉）
低出血风险
高出血风险
普通肝素（皮下）
低出血风险
高出血风险
低分子肝素
低出血风险
高出血风险
达比加群酯
低出血风险
肾功能正常
肾功能不全
高出血风险
肾功能正常
肾功能不全
利伐沙班、阿哌
沙班及艾多
沙班
低出血风险
高出血风险
术前停药时机
术前 5 d
术前 7~10 d
尽量缩短停药时间
（4~10 d）
术前 5 d
术前 7 d
术前 5 d
术前 4~6 h
术前 4~6 h
术前 12~24 h
术前 12~24 h
术前 24 h
术前 24 h
术前 24 h
术前 48 h
术前 48 h
术前 96 h
术前 24 h
术前 48 h
术后恢复用药时机
术后 12~24 h
术后出血风险减少后
术后出血风险减少后
术后出血风险减少后
术后出血风险减少后
术后出血风险减少后
术后 24 h
术后 48~72 h
术后 24h
术后 48~72 h
术后 24 h
术后 48~72 h
术后 24 h
术后 24 h
术后 48~72 h
术后 48~72 h
术后 24 h
术后 48~72 h
注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗
··3066
抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识.pdf

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