中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范(2021年版)

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11.中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范
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中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范目录
一、脑卒中急诊救治体系
二、院前处理
（一）院前脑卒中的识别
（二）现场处理及运送
三、院内绿色通道与卒中单元
四、急性期诊断与治疗
（一）评估与诊断
（二）一般处理
（三）特异性治疗
五、急性期并发症及其他情况的预防与处理
六、早期康复
七、医患沟通
八、早期二级预防
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脑卒中已成为我国第一大死因。缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占我
国脑卒中的 69.6％～70.8%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2周内(轻
型1周内，重型 1个月内)。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后 1个月内病
死率约为 2.3%～3.2％，3个月时病死率为 9.0％～9.6％，死亡／残疾率为 34.5％～
37.1％，1年病死率为 14.4%～15.4％，死亡／残疾率为 33.4％～33.8％。缺血性
脑卒中急性期诊疗措施包括早期诊断及治疗、早期预防再发（二级预防）和早期
康复。国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会与中华医学会神经病学分会脑血管
病学组在 2017 年合作编写了《缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（后简称“《指
导规范》”），对指导和规范我国急性缺血性脑卒中的诊治起到了重要作用。《指
导规范》发布后，缺血性脑卒中急性期的诊治方法有了较大的新进展，中华医学
会神经病学分会发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》，基于此背景，
以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》为基础，结合国内外相关领域进展，
脑防委专家委员会对《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》进行更新，以期
体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。
一、脑卒中急诊救治体系
急性脑卒中的诊疗是一项系统工程，需要多部门、多环节的协调配合，最终
实现对脑卒中的有效救治。卫生主管部门可以发挥主导优势，统筹分配医疗资源，
促进各级医疗机构建设，不同级别的医院可针对脑卒中患者实施相应的救治。
急救转运系统与脑卒中救治医疗机构之间建立有效的联动机制，可避免院前
延误，实现快速、有效转运患者。医疗机构建立多学科协作的脑卒中诊治团队，
根据规范制定急性脑卒中诊治预案，包括缺血性脑卒中的超早期诊治措施，建立
脑卒中诊治绿色通道，可以有效提高急性缺血性脑卒中的救治效率。建立脑卒中
分级救治系统的认证和考核系统，有助于各级医疗机构建立急性脑卒中诊治质量
改进体系，有助于医务人员规范地开展诊治技术，如静脉溶栓、血管内取栓、围
手术期管理、并发症防治等，及时发现救治过程的不足，并及时整改。
基于我国国情及以上开展脑卒中防治诊治技术的基本要求，国家卫生健康委
脑卒中防治工程委员会致力于改进急性缺血性脑卒中诊疗组织管理体系，优化急
性缺血性脑卒中院前转运及院内诊治流程。目前在全国范围推行的“卒中中心”
有助于在院内建立系统的脑卒中诊治体系，优化服务流程，推广规范急性缺血性
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脑卒中诊疗技术、加强脑卒中诊治的质量管控，分层、分级开展工作。“卒中地
图”等有助于医疗机构及患者及时了解脑卒中诊治机构的分布，加强院前急救与
医疗机构急诊的衔接，帮助患者有效就诊及转诊，减少院前延误。
此外，我国公众脑卒中防治健康知识有待进一步提高，“面-臂-言语-时间
（FAST）”及“中风 1-2-0”等健康教育活动有助于提高公众对脑卒中的认识，早
期识别脑卒中症状、识别后快速就医。一项调查发现，即使在识别出脑卒中症状
后，有些公众也没有及时拨打急救系统的意愿，年龄（以中年人为主）、农村地
区、低教育程度、接受教育方式少等因素与之相关，因此，还应结合不同地区、
不同人群实施有针对性的多种形式的教育措施。
【推荐意见】
1.卫生主管部门应组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展急
性缺血性脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系。
2.推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中
诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程脑卒中诊治系统。
3.根据不同地区、人群特点，开展多种形式的脑卒中防治健康教育活动，帮
助民众早期识别脑卒中、及时到医院就诊。
二、院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中的患者并尽快送到医院，目的是尽快
对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。
（一）院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不
伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；
④双眼向一侧凝视；⑤单眼或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见
的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。
（二）现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气
道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血
糖。
应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后
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表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。
应尽快将患者送往附近有条件的医院（医院所需具备的条件应包括能 24 小
时进行急诊 CT 检查、具备溶栓和/或血管内取栓条件）。
【推荐意见】对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处
理并尽快送往附近有条件的医院。
三、院内绿色通道与卒中单元
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗有限，及时评估病情和快速诊断至关重
要，医院应建立脑卒中诊治绿色通道，尽可能优先处理和收治急性缺血性脑卒中
患者。卒中单元（stroke unit）是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。
以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科协作，为急性缺血性
脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、
心理康复、健康教育等。卒中单元可明显降低脑卒中患者的死亡/残疾率。
【推荐意见】收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，设立卒中救治
绿色通道，按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后
的60 分钟内完成脑 CT 等基本评估并开始溶栓和/或血管内介入治疗，有条件的
应进一步缩短时间。
四、急性期诊断与治疗
（一）评估与诊断
急性缺血性脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验
室检查、疾病诊断和病因分型等。
1. 病史和体征
（1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最
后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心
脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
（2）一般体格检查与神经系统检查：评估意识状态、气道、呼吸和循环功
能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
（3）应用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：①美国国立卫生研究
院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)，是目前国际上最
常用的量表；②中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)；③斯堪
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的纳维亚卒中量表(scandinavian stroke scale，SSS)。
（4）在住院诊治期间，应根据患者具体情况择机进行认知功能及情感状态
评估。通常可采用简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）和
蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA)评估认知功能。
2.脑病变与血管病变检查
（1）脑病变检查
1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管
性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血
半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
3）常规MRI：常规MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶
及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐
射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证（如有心
脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。
4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水
抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI）等。DWI在症状出现数分钟内就
可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI
更敏感。梯度回波序列/磁敏感加权成像可发现CT不能显示的无症状性微出血，
但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。PWI可显示脑血流
动力学状态。CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗（如静脉溶
栓、血管内取栓及其他血管内介入方法）的患者提供更多信息，弥散-灌注不匹
配（PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血性半暗
带。然而，目前常规用于选择静脉溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。
（2）血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制
及病因，指导治疗方法的选择，但在急性缺血性脑卒中起病早期，应注意避免因
此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。常用的检查包括颈动脉超声、经颅
多普勒（TCD）、磁共振脑血管造影（MRA）、高分辨磁共振成像（high resolution
magnetic resonance imaging，HRMRI）、CT 血管造影（CTA）和数字减影血管
造影（DSA）等。
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1）颈动脉双功能超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮
助；TCD 可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术
水平和骨窗影响较大。
2）MRA 和CTA 可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示
有一定局限。HRMRI 管壁成像一定程度上可以显示大脑中动脉、颈动脉等动脉
管壁特征，可为脑卒中病因分型和明确发病机制提供信息。
3）DSA 的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有
创性和有一定风险。
3.实验室检查及选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除
类脑卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血
标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间（PT）/国际标准化比
值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑤血氧饱和度。
由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的概率低，结合患者临床特点及
病史判断没有显著出血倾向时，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，
可以显著缩短入门-进针时间（door-to-needle time，DNT），且未影响安全性。
但是，临床实践中一定要在充分评估获益与风险、征得患者知情同意后再做决定。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试
验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而 CT
未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；⑦胸部
X线检查。
4. 诊断标准 急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能
缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；
③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24小时以上；④排除非血管性病因；⑤
脑CT/MRI排除脑出血。
5. 病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断
预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172 治
疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化
型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。
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6.诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下五个步骤。
（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑 CT/MRI 检查排除出血性脑卒中。
（3）脑卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
（4）能否进行溶栓治疗？是否进行血管内治疗？核对适应证和禁忌证。
（5）结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用
TOAST 分型）。
【推荐意见】①按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者；②对疑似脑卒中患者
应行头颅平扫 CT 或常规头 MRI（T1WI/T2WI/DWI）检查；③应进行必要的血液
学、凝血功能和生化检查，尽量缩短检查所需时间；④应行心电图检查，有条件
时应持续心电监测；⑤运用神经功能缺损量表评估病情程度，择机评估脑卒中后
认知障碍及情感障碍；⑥在不影响溶栓或血管内取栓的情况下，应行血管病变检
查，必要时根据起病时间及临床特征行多模影像学评估，以决定是否进行血管内
取栓治疗。
（二）一般处理
1.呼吸与吸氧
【推荐意见】①必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者
应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。②无低氧血症的患者不需常规
吸氧。
2. 心脏监测与心脏病变处理
【推荐意见】①脑梗死后 24 小时内应常规进行心电图检查，根据病情，有
条件时进行持续心电监护 24 小时或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重
心律失常等心脏病变；②避免或慎用增加心脏负担的药物。
3. 体温控制
【推荐意见】①对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给
予抗感染治疗；②对体温＞38℃的患者应给予退热措施。
4. 血压控制
（1）高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期出现血压升高，原因主要
包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒
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中后应激状态等。多数患者在脑卒中后24小时内血压自发降低。病情稳定而无颅
内高压或其他严重并发症的患者，24小时后血压水平基本可反映其病前水平。
目前，针对脑卒中后急性期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时
开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分、可
靠的研究证据。由于发病后48小时或72小时内启动降压治疗的获益尚不明确，美
国心脏学会/美国卒中学会推荐对收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg、未接受
静脉溶栓及血管内治疗、并无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病
后24小时内将血压 降低15%。中国急性缺 血性脑卒 中降压试验（the China
Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS）结果显示强化降压组无
明显获益，但可能是安全的。
对接受静脉溶栓治疗的患者，血压控制目标较为一致，近来的ENCHANTED
研究提示：接受rt-PA静脉溶栓治疗的患者，积极将收缩压控制在130～140mmHg
是安全的，且可以减少溶栓患者颅内出血的发生率，不过并不能改善预后。
对于接受血管内治疗患者的血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA推
荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平
≤180/110mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～
30mmHg，但不应低于90/60mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗的患者术前血
压控制在180/105mmHg。有研究发现，与血压绝对值相比，血管内治疗后24小时
内血压变异性与出血转化有密切关系，提示维持血管内治疗后血压稳定对降低症
状性颅内出血有重要作用。
（2）脑卒中后低血压：脑卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容
量减少以及心排血量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。
【推荐意见】①缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先
处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压
≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑
病的患者，可予较快速降压治疗，并严密观察血压变化，避免不良反应。可选择
静脉用抗高血压药物，建议使用微量输液泵给予抗高血压药物，避免使用引起血
压急剧下降的药物。②准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜
180mmHg、舒张压＜100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患

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