急诊科临床诊疗指南技术操作规范【45页】

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急诊科临床诊疗指南技术操作规范

第一部分临床诊疗指南

第一章急性颅脑损伤

第二章出血性休克

第三章过敏性休克

第四章急性呼吸衰竭

第五章急性左心衰竭

第六章急性肾功能衰竭

第七章急性心梗及并发症

第八章 AMI 溶栓治疗常规

第九章心律失常

第十章糖尿病酮症酸中毒

第十一章脑出血

第十二章上消化道出血

第十三章癫痫持续状态

第十四章小儿高热惊厥

第十五章急性中毒的诊疗原则

第十六章急性酒精中毒

第十七章急性巴比妥类中毒

第十八章急性苯二氮卓类中毒

第十九章灭鼠药中毒

第二十章有机磷农药中毒

第二十一章急腹症

第二十二章创伤诊疗常规

第二十三章多发伤的诊疗常规

第二十四章心肺复苏术 CPR

第二十五章脑复苏

第二部分技术操作规范

一、气管插管

二、机械通气

三、电除颤

四、双气囊三腔管压迫术

五、清创缝合术

六、晚期感染伤口处理

第一部分临床诊疗指南

第一章急性颅脑损伤

急性颅脑损伤的现场急救处理

一初步检查

1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液

漏、脑组织溢出、颅骨骨折;

2. 生命体征：

1 呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况;

2 循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象;

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤;

二伤情判断：除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床

分级结合格拉斯哥昏迷评分法 Glasgow Coma Scale,GCS,将颅脑损伤分为 3 级;

三现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键,在于急救人员能否进行正

确和及时的现场抢救,急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、

原因及过程后,立即对头部和全身情况的迅速认真的检查,在综合病史及初步检

查情况做出病情判断后随即开始现场急救;现场急救的重点是呼吸与循环功能的

支持,及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定;现场急救顺序为：

1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动

清除分泌物的能力,可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难,甚至窒

息;故应立即清除口、鼻腔的分泌物,调整头位为侧卧位或后仰,必要时就地气管

内插管或气管切开,以保持呼吸道的通畅,若呼吸停止或通气不足,应连接简易呼

吸器作辅助呼吸;

2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富,单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外

出血,开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉,颅骨骨折可伤及颅内静脉窦,同时

颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克,而导致

循环功能衰竭;因此制止活动性外出血,维持循环功能极为重要;现场急救处理包

括：

1对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭;

2 对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血;在条件不允许时,可

用粗丝线将头皮全层紧密缝合,到达医院后需进一步处理时再拆开;

3 静脉窦出血现场处理比较困难,在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送

到医院再做进一步处理;

4 对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖,包扎不

宜过紧,以免加重脑组织损伤;

3．维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克,往往是因为合并

其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起

循环功能衰竭;但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生

理盐水,因此及时有效的制血,快速地输血或血浆是防止休克,避免循环功能衰竭

的最有效的方法;

4．局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则,

可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎,并

及早应用抗生素和破伤风抗毒素;

5．防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大,则是颅脑损伤严重的表现,

瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧,应静推或快速静脉点滴 15--30分钟内 20%甘露醇

250 毫升,同时用速尿 40 毫克静推后立即转送,并注意在用药后患者意识和瞳孔

的变化;

转送

一转送前的准备：1．强调“急”“快”“救”的原则,特别是对成批伤员的情况;

2．确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性,及抢救药品的足够;3．转送

前对病情做正确的评估,对途中可能发生的变化应有足够的认识,和变化时的应

急措施;4．确保良好的通讯设施,途中与目的地医院保持联系,将病情和抢救信

息提前告知,以便目的地医院提前做好抢救准备;

二在转送过程中应遵循以下原则：1．对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就

地就近抢救,待病情有所稳定后再转送,切忌仓促搬动及远道转送;2．转送过程

中,为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息,应将头转向一侧,

对确认无颈椎骨折者可托起颈部,另一只手压前额使之尽量后仰;必要时先行气

管插管后再转送;并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物;3．对于烦躁不

安者,可予以适当的四肢约束,在引起烦躁的原因未解除前,慎用镇静剂;4．四

肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送,在转送前应做适当固定,以免在搬运

过程中加重损伤;5．陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉

搏及意识的变化,情况紧急时随时停车抢救处理;6．到达目的医院后,陪送的医

护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步

的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况;

急诊室处理

一处理原则：应本着先救命后治病的原则,特别是在伤员集中送达时,应分轻重缓

急;

二开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务：

1．接诊护士：当病人到达急诊科时,急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出

判断,疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生,同时通知检验科、输血科等有关

科室;

2．神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者

的病情迅速下达医嘱;

3．护士在通知医生及有关科室后,完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道,

在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血

型及血交叉、电解质、肾功能、血糖等;当有休克体征时,应尽快建立深静脉通

道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉压监测,深静脉通道应首选锁骨下

静脉,因其粗大 15--20 毫米且不会因血容量不足而塌陷,一般情况下不需要剃毛

备皮可节约时间;

4．检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生;

5．输血科：查出血型并交叉配血准备血源备用;

6．理发员：5分钟内完成理发任务;

7．护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入 20%甘露醇 250--500 毫升以降颅内

压；通知放射科或 CT 室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备;若系

三无患者无家属及亲友、无姓名、无单位,则应通知医院有关部门领导;

三神经外科急诊值班医生任务：

1．采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识

改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸,曾做何种急救处理,既往的重要病史等;

2．重点体格检查和损伤分级：

1 头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；

2 胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；

3 脊柱、四肢有无骨折；

4 神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；

5 综合以上检查做出损伤分级;

3．在 10--20分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下

达医嘱,决定患者的去向;

四急诊处理要求：

1．轻型 I 级

1 留急诊室观察 24小时；

2 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；

3 颅骨 X线摄片,必要时CT检查；

4 对症处理；

5 向家属交待有迟发性颅内血肿可能;

2．中型II 级

1 意识清楚者留急诊室或住院观察 48~72 小时,有意识障碍者必须住院；

2 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；

3 颅骨 X线摄片,头部 CT检查；

4 对症处理；

5 有病情变化时头部 CT复查,作好随时手术的准备工作;

3．重型III 级

1 须住院或重症监护病房；

2 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；

3 颅脑 CT；4 积极处理高热、躁动、癫痫等,有颅内压增高表现者,给予脱水等治疗,

维持良好的周围循环和脑灌注压；5 注重昏迷的护理与治疗,首先保证呼吸道通畅；

6 有手术指征者尽早手术,已有脑疝时,先予以20%甘露醇 250 毫升及速尿 40 毫克静

脉推注,立即手术;

第二章出血性休克

诊断

一、临床表现特点：

1、有原发病的相应病史和体征;

2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血外伤;

3、有休克征象和急性贫血的临床表现,且与出血量成正比;

二、实验室检查和其他辅助检查特点：

血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低;

治疗

1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等;

2、止血：按照不同病因,采取不同止血方法,必要时紧急手术治疗,以期达到有效止血目的;肺

源性大咯血可用垂体后叶素10～20u,置于 5%葡萄糖液 500ml 中静滴,消化性溃疡及急性胃粘膜病

变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg 稀释后静滴;对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁,

加于 5%葡萄糖液 20~40ml 中静注,每日 2次;

3、补充血容量：快速补充等张液体,验血型配同型血备用,失血量大者应补液与输血双管齐下;

第三章过敏性休克

诊断

一、临床表现

1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等;

2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等;

3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安,大小便失禁、晕厥、昏迷、甚

至抽搐等;

二、诊断要点：

1、明确的用药史,或毒虫刺咬史等;

2、具有上述的临床表现;

3、过敏实验：在过敏性休克康复后,可作皮肤试验以明确致敏原;

治疗

一、一般治疗

1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质,由皮肤试验引起的,用止血带结扎注射部位的上臂;

2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素,最好在原来注射药物的部位注射,以减缓致敏药物的扩散;

用量：%溶液,成人每次～1ml,小儿每次～kg,肌注;严重病例可用肌注量的 1/2～2/3,稀释于

50%葡萄糖液 40～50ml 中静注;如心跳停止,立即进行胸外心脏按压;肾上腺素作用短暂,如注射首

次剂量后不见效,可于 3min 后复注射;也可以 1～2mg,加入 5%葡萄糖液 100～200ml 中静滴;

3、吸氧和维持呼吸道通畅,常规吸氧,必要时可作气管内插管可进行人工通气;

4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量,是抢救过敏性休克重要的一个环节;必要时可作静

脉切开,但输液速度不宜过快,过多,以免诱发肺水肿;

5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用,克服 β 受体阻断,在高浓度时可阻止 CAMP 分解;

成人可用琥珀酸氢化可的松100mg,或相当剂量的地塞米松,以 50%葡萄糖液 40～50ml 稀释后静注,

必要时重复注射;

6、血管活性药物：间羟胺 50～100mg,加入 500ml 液体中静滴;

7、针刺疗法：双侧内关,合谷及人中穴;

二、特殊方法：

1、治疗青霉素过敏性反应,可用青霉素酶 80万u肌注1次;

2、链霉素过敏反应,10%葡萄糖酸钙溶液,成人一次用量10～20ml,缓慢静注;

三、休克恢复期的治疗：

应用血管收缩药静滴的病例,在休克控制后,可逐渐减慢其滴速,在严密观察下逐渐停药,停药

后24小时血仍无波动者,可认为休克治愈,对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所

引起的休克,尤须注意观察;

第四章急性呼吸衰竭

临床表现

1.呼吸困难呼吸频率、节律、幅度的改变;

2.发绀中央性发绀;

3.精神神经症状精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐;

4.循环系统改变心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止;

5.消化系统和泌尿系统表现肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡;

诊断要点

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气

道阻塞、神经肌肉疾病;

2.急性呼吸衰竭的临床表现

3.主要依据血气分析：在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下,PaO2<60mmHg,伴

或不伴PaO2>50mmHg;单纯 PaO2<60mmHg 为Ⅰ型呼吸衰竭,伴PaO2>50mmHg 为Ⅱ型呼吸衰竭;

治疗

1.保持呼吸道通畅开放气道,使用支气管扩张剂;

2.氧疗原则保证PaO2>60mmHg,或 SpO2>90%的前提下,尽量减低吸入氧浓度;Ⅰ型呼吸衰竭高

浓度,Ⅱ型呼吸衰竭低浓度;鼻导管、面罩氧疗;

3.增加通气量,改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气;

4.病因治疗;

5.一般支持疗法纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高

压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍,特别注意多器官功能障碍综合征;

第五章急性左心衰竭

诊断要点

1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史;

2、突发严重呼吸困难,呈端坐呼吸,常于夜间阵发性发作,大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、

烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰,严重者可出现肺水肿及休克;

3、心界可扩大,心率快,奔马律,两肺布满湿罗音及哮鸣音;

4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展;

鉴别诊断

支气管哮喘：多见于青少年,有过敏史,症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后

呼吸困难常可缓解;

急救处理

1、半卧位或坐位,下垂双腿;

2、鼻导管或面罩高流量给氧;

3、吗啡 5～10mg 静滴缓注,可使患者镇静,同时可减轻心脏负荷;

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