精选128个护理诊断和措施【33页】
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2025-05-18
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精选 128 个护理诊断和措施
目录
一、营养不足 ..........................................................................................................................................4
二、 体液不足...........................................................................................................................................4
三、 便秘...................................................................................................................................................4
四、 有腹泻的危险...................................................................................................................................5
五、 尿失禁...............................................................................................................................................5
六、 睡眠形态紊乱...................................................................................................................................6
七、 有废用综合征的危险.......................................................................................................................7
八、 躯体移动障碍...................................................................................................................................8
九、 意识障碍...........................................................................................................................................8
十、护理知识缺乏....................................................................................................................................9
十一、语言沟通障碍................................................................................................................................9
十二、自理缺陷......................................................................................................................................10
十三、焦虑、恐惧..................................................................................................................................10
十四、有感染的危险..............................................................................................................................11
十五、清理呼吸道无效..........................................................................................................................11
十六、有皮肤完整性受损的危险..........................................................................................................12
十七、体温升高......................................................................................................................................13
十八、疼痛..............................................................................................................................................13
十九、吞咽障碍......................................................................................................................................13
二十、有误吸的危险..............................................................................................................................14
二十一、有受伤的危险..........................................................................................................................14
二十二、营养失调：低于机体需要量------咀嚼困难..........................................................................14
二十三、营养失调：低于机体需要量-------获得食物困难................................................................15
二十四、体液不足----与体液丢失过多有关........................................................................................15
二十五、气体交换受损..........................................................................................................................16
二十六、活动无耐力..............................................................................................................................16
二十七、潜在并发症：心律失常..........................................................................................................16
二十八、潜在并发症：消化道出血......................................................................................................17
二十九、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征..................................................................................18
‹三十、潜在并发症：洋地黄中毒......................................................................................................18
三十一、有感染的危险........................................................................................................................19
三十二、有外伤的危险........................................................................................................................19
三十三、低效性呼吸型态......................................................................................................................20
三十四、有皮肤完整性受损的危险......................................................................................................21
三十五、个人应对无效（能力失调）..................................................................................................21
三十六、口腔黏膜改变..........................................................................................................................22
三十七、潜在并发症—心脏骤停.........................................................................................................22
三十八、预感悲哀..................................................................................................................................23
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三十九、潜在并发症-----有加重出血的危险，与血小板减低有关.................................................23
四十、中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常..........................24
四十一、意识障碍..................................................................................................................................25
四十二、有心输出量减少.....................................................................................................................25
四十三、潜在并发症--心源性休克....................................................................................................26
四十四、体温调节无效........................................................................................................................26
四十五、腹泻.........................................................................................................................................26
四十六、排尿型态异常........................................................................................................................27
1.确认是否有急性成因：....................................................................................................................27
2.如果急性成因确定，则请教泌尿专家。.......................................................................................27
3.如果出现尿失禁，确定其类型。评估：.......................................................................................27
四十七、功能性尿失禁........................................................................................................................28
四十八、反射性尿失禁........................................................................................................................29
四十九、压迫性尿失禁........................................................................................................................30
五十、急迫性尿失禁............................................................................................................................31
五十一、尿潴留.....................................................................................................................................32
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一、营养不足
护理措施:
1.监测并记录病人的进食量
2.按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
3.根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划
4.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
5.防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
二、体液不足
护理措施：
1.评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。
2.记录出入量
3.监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
4.密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
三、便秘
护理措施：
1.多吃含纤维素丰富的食物及水果
2.鼓励每天至少喝 1500~2000ml 的液体（水、汤、饮料）。
3.鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
5.要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
6.病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7.交待可能会引起便秘的药物。
8.指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
9.向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
10.记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措
施。
四、有腹泻的危险
护理措施：
1.评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
2.根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
3.观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。
4.评估病人脱水体征。
5.注意消毒隔离，防止交叉感染。
6.提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7.按医嘱给病人用有关药物。
8.按医嘱给病人补足液体和热量。
9.告诉病人有可能导致腹泻的药物。
10.指导病人良好卫生生活习惯。
五、尿失禁
护理措施：
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1.评估尿失禁的原因
2.促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。
3.保持会阴部皮肤清洁干燥
4.评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。
5.必要时，遵医嘱给予导尿。
6.心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。
六、睡眠型态紊乱
护理措施：
1.安排有助于睡眠/休息的环境，如：
（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。
（2）关闭门窗，拉上窗帘。
（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。
（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。
2.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：
（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。
（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。
3.减少对病人睡眠的干扰：
（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。
（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。
4.和病人制定白天活动时间表。
5.提供促进睡眠的措施，如：
（1）减少睡前的活动量。
（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。
（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。
（4）缓解疼痛，给予舒适的体位。
（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。
（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。
（7）起居有规律。
6.考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。
7.遵医嘱给安定并评价效果。
8.对焦虑的病人：
（1）增加病人与工作人员的相互信任。
（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
（3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。
（4）确定病人是否需要镇定催眠药。
七、有废用综合征的危险
护理措施：
1.帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。
2.鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。
3.维持常规的排便型态。
4.预防压疮：
5.进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。
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八、躯体移动障碍
护理措施：
1.指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。
（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。
（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。
2.讲解活动的重要性。
3.鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。
4.卧床期间协助病人生活护理。
5.鼓励适当使用辅助器材。
6.勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。
7.预防便秘
九、意识障碍
护理措施：
1.建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，
备好吸痰用物，随时吸痰。
2.定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，
动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医
生，按要求记好特别护理记录。
3.适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。
4.维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻
饲
5.维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持
会阴部清洁，每日会阴冲洗。
6.降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂
7.安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束
十、护理知识缺乏
护理措施：
1.评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。
2.做好入院宣教及疾病相关知识指导
3.使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要
深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
4.记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。
十一、语言沟通障碍
护理措施：
1.和病人建立非语言的沟通信息。
（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。
（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。
2.把信号灯放在病人手边。
3.鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。
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4.当病人有兴趣试沟通要耐心听。
5.每日进行非语言沟通训练。
6.与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。
7,训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。
8.提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
9.鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。
10.用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。
11.把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。
12.利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交
流。
十二、自理缺陷
护理措施：
1.急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。
3.将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。
4.指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。
5.做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
十三、焦虑/恐惧
护理措施：
1.评估焦虑程度及原因。
2.帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。
3.转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）
十四、有感染的危险
护理措施：
1.确定潜在感染的部位。
2.监测病人受感染的症状、体征。
3.监测病人化验结果。
4.指导病人/家属认识感染的症状、体征。
5.帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6.帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
7.指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，
仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
8.各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
9.给病人供给足够的营养、水分和维生素。
10.根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11.观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
十五、清理呼吸道无效
护理措施：
1.保持室内空气新鲜，每日通风2 次，每次 15~20 分钟，并注意保暖。
2.保持室温在 18~22℃，湿度在 50%~60%。
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3.经常检查并协助病人摆好舒适的体位。
4.如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
5.排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
6.向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：
7.如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰
8.遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
9.遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。
10.做口腔护理
11.保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。
十六、有皮肤完整性受损的危险
护理措施：
1.评估病人皮肤状况。
2.维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。
3.制定翻身表，至少 2 小时翻身拍背。
4.病情允许，鼓励下床活动。
5.避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
6.避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
7.使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
十七、体温升高
护理措施：
1.监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。
2.体温>37.5℃以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰
毯，遵医嘱用药。
3.降温 30 分钟后复测体温并记录。
4.鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。
十八、疼痛
护理措施：
1.评估疼痛性质、部位、持续时间等。
2.向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。
3.密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
4.指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。
5.遵医嘱给予镇痛处理。
十九、吞咽障碍
护理措施：
1.观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解
释工作，配合医生做出正确判断
2.根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激
的食物，
3.根据医嘱静脉补充调价营养
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4.心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮
助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积
极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。
5.加强基础护理：口腔护理
二十、有误吸的危险
护理措施：
1.评估患者是否存在误吸的危险
2. 体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧
3.尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控
制鼻饲的量，缓慢输注
4.减少胃内容物的潴留，促进胃排空，
5.及时清理口腔及呼吸道分泌物
二十一、有受伤的危险
护理措施：
1.创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护
2.患者活动时有人陪伴
3.严格交接班、按时巡视病房
二十二、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关
护理措施：
1.喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；
2.准备好有效的吸引装置；
3.使病员处于正确的体位；
4.对病人进行健康教育和指导。
二十三、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关
护理措施：
1.提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感
到恶心、呕吐时，暂停进食。
2.指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；
3.加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；
4.遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。
二十四、体液不足：与体液丢失过多有关
护理措施：
1.发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于 38.4℃，保持较低的室温；如果体温极
高，可在动脉处放置冰袋降温；
2.针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；
3.健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气
中增加液体摄入；
4.腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
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二十五、气体交换受损：气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减
少、肺顺应性降低有关
护理措施：
1.对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习；
2.呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；
3.健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使
用。
二十六、活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关
护理措施：
1.教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼
吸困难，胸痛等应停止活动；
2.监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；
3.健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂
的剂量、副作用、服药方法及保存方法。
二十七、潜在并发症：心律失常
护理措施：
1.采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；
低血压。
2.及时发现与识别常见心律失常的心电图。
3.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。
4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。
5.必要时给予氧气吸入。
6.监测电解质及氧饱和度的情况。
7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。
二十八、潜在并发症：消化道出血/再出血
护理措施：
1.严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神
志等的变化，急性出血需10—15 分钟测量一次。
2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。
3.合理饮食：
⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。
出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多
餐，以后改为正常饮食。
⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。
4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。
5.维持静脉通道通畅。
6.遵医嘱应用止血剂或输血。
7.给予患者舒适体位。
8.准备好一切急救药物。
二十九、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征
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