临床常用护理技术操作规程及评分标准【233页】

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目录
第一部分 常用护理技术操作规程.................................1
鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程...............................................................................1
肌肉注射并发症-断针处置流程.........................................................................................2
简易人工呼吸气器使用技术操作规程...............................................................................4
口腔护理并发症—窒息护理处置流程...............................................................................7
密闭式静脉输液技术操作规程...........................................................................................9
输液并发症—急性肺水肿处置（护理）流程.................................................................12
T管引流护理操作规程......................................................................................................13
膀胱冲洗操作规程............................................................................................................16
鼻饲法操作规程................................................................................................................18
穿脱隔离衣法操作规程....................................................................................................21
动脉血标本采集操作规程.................................................................................................29
肛管排气法操作规程........................................................................................................32
会阴冲洗技术操作规程....................................................................................................41
静脉留置针输液技术操作规程.........................................................................................46
静脉注射技术操作规程....................................................................................................50
口鼻吸痰技术操作规程....................................................................................................53
口服给药技术操作规程....................................................................................................56
口腔护理技术操作规程....................................................................................................58
静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程...........................................................................60
密闭式静脉输血技术操作规程.........................................................................................63
女患者导尿技术操作规程.................................................................................................66
皮内注射技术操作规程....................................................................................................69
皮下注射技术操作规程....................................................................................................72
气管切开伤口护理技术操作规程.....................................................................................74
生命体征监测技术操作规程.............................................................................................78
外科换药技术操作规程....................................................................................................81
卧床患者更换床单技术操作规程.....................................................................................83
胃肠减压技术操作规程....................................................................................................86
无菌技术操作规程............................................................................................................89
心电监测技术操作规程....................................................................................................90
徒手心肺复苏技术操作规程.............................................................................................91
心脏电除颤技术操作规程.................................................................................................94
新生儿复苏技术操作规程.................................................................................................96
胸腔闭式引流护理技术操作规程.....................................................................................99
血糖监测技术操作规程..................................................................................................102
压疮的预防技术操作规程...............................................................................................104
氧气雾化吸入技术操作规程...........................................................................................107
氧气吸入技术操作规程..................................................................................................109
真空负压静脉采血技术操作规程...................................................................................112
轴线翻身技术操作规程..................................................................................................114
自动洗胃机洗胃技术操作流程.......................................................................................116
第二部分 常用护理技术操作评分标准.......................120
鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准......................................................................120
肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准..............................................................122
简易人工呼吸器使用技术操作评分标准.......................................................................123
口腔护理并发症—窒息护理技术操作评分标准...........................................................124
密闭式静脉输液技术评分标准.......................................................................................125
输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准..................................................126
“T”管引流技术操作评分标准.......................................................................................127
膀胱冲洗技术操作评分标准...........................................................................................128
鼻饲技术操作评分标准..................................................................................................129
穿脱隔离衣操作评分标准...............................................................................................130
床上洗头技术操作评分标准...........................................................................................131
大量不保留灌肠技术操作评分标准...............................................................................132
动脉血标本采集技术操作评分标准...............................................................................133
肛管排气法操作评分标准...............................................................................................134
患者约束使用技术操作评分标准...................................................................................135
护士礼仪考核评分标准..................................................................................................136
会阴冲洗技术技术操作评分标准...................................................................................137
肌内注射技术操作评分标准...........................................................................................138
静脉留置针输液技术操作评分标准...............................................................................139
静脉注射技术操作评分标准...........................................................................................140
口鼻吸痰技术操作评分标准...........................................................................................141
口服给药技术操作评分标准...........................................................................................142
女患者导尿技术操作评分标准.......................................................................................146
皮下注射技术操作评分标准...........................................................................................148
气管切开伤口护理技术操作评分标准...........................................................................149
生命体征监测技术操作评分标准...................................................................................150
外科换药技术操作评分标准...........................................................................................151
卧床患者更换床单技术操作评分标准...........................................................................152
胃肠减压技术评分标准..................................................................................................153
无菌技术操作评分标准..................................................................................................154
心电监测技术操作评分标准...........................................................................................155
心脏电除颤技术操作评分标准.......................................................................................157
新生儿复苏技术操作评分标准.......................................................................................158
胸腔闭式引流护理技术操作评分标准...........................................................................159
血糖监测技术操作评分标准...........................................................................................160
压疮的预防技术操作评分标准.......................................................................................161
氧气吸入技术操作评分标准...........................................................................................162
线轴翻身技术操作评分标准...........................................................................................164
第一部分 常用护理技术操作规程
鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程
【评估】
1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患
者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。
2.发生误吸时评估：
1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往
病史等）
2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及
胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度
3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲
液残留物情况。
【准备】
护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。
物品：1.已配置好的鼻饲液 200ml(38-40℃)、治疗盘、注射器
(20ml)2 具、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水 200ml。
2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水 、
无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。
环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。
体位：鼻饲时半坐位或抬高床头 30°角，误吸发生后，昏迷、
神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。
【方法】
评估：到病房→核对→评估患者→解释→检查鼻腔情况→回治
疗室→洗手→戴口罩→准备好鼻饲用物推车至病房→核对（反问式
方法）→调整患者体位（半坐位或抬高床头 30°角）取下胃管，放
于患者枕上→铺治疗巾，放弯盘→检查胃管长度及固定情况，检查
有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法）→注入温水
30-50ml→注入鼻饲液→鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋→立即停
止鼻饲→通知医生→按评估要求立即进行评估→给患者头偏向一侧
或头低右侧卧位（根据病情）→扣拍背部，安抚患者→将床头放平
→连接吸引装置，调节负压、负压吸引→取吸痰管→戴手套→连接
吸痰管→尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物→气管切开者可经气管
套管内吸引→ 如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进
行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施→遵照医
嘱给予抢救用药→观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的
处理→协助正确体位→再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲
→手消→记录（病情-处理-转归过程）。
【注意事项】
1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。
2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼
吸机导管，一次吸引时间不可超过 15 秒，连续吸引不超过 3 次，如
需继续吸引，应间隔 2-3 分钟。
3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察
吸出物的颜色、性状、量。
肌肉注射并发症-断针处置流程
【评估】
1.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、
药物性质。
2.发生断针时：
1）使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度，
及断针针体有无完全埋人体内。
2）注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正确；患
者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质。
3）药液剂型及注射药量。评估药液性质（水性、油性、胶体
等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂
量。
4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其
有无惊慌、紧张等不良情绪。
【准备】
护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。
物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘 、75%
酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下
层：污物桶、锐气盒。你
环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。
体位：肌肉注射体位，注意保暖。
【方法】
核对医嘱→检查药物及灭菌物品→注射前再次核对→协助患者
取体位→正确选择注射部位→快速手消消毒手→注射部位皮肤消毒
方法正确→排气手法正确→注射部位定位准确→进针→注射过程中，
发生针头折断（记录时间，评估剩余药液）→通知医生→医务人员
应保持镇静→评估患者局部及全身情况→同时稳定患者情绪→嘱患
者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作→固定局部组
织，防止针头断端在患者体内移位→迅速用无菌止血钳将断端针体
夹出→按消毒原则处理创面→如断端针体已完全埋入体内→协助医
生在 X线下通过手术将针体取出→再次核对药物确认注入药量→评
估断针针体，确保患者体内无残留→保留断针针体，以备再次评估
上报→协助患者取舒适卧位，整理床单
元→做好病人心理护理→洗手→记录（事件经过及处理过程）→清
理用物→上报科室护士
长，协助不良事件上报。
【注意事项】
1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜。
2.如肌肉注射过程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动。
3.夹取针头断端应使用无菌止血钳。
4.如断端针体已完全埋入体内，应立即通知医生。
5.注意注射药物的配伍禁忌。
简易人工呼吸气器使用技术操作规程
【评估】
1、患者年龄、病情、体位、意识状态、配合程度。
2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是
否通畅，有无活动义齿等。
3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。
【准备】
护士：着装整洁，洗手，戴口罩。
物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、
清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、
听诊器，物品应处于应急状态，完好率100%。
环境：清洁、安全、空气流通，无有害气体。
体位：去枕仰卧位，头后仰。
【操作流程】
听到抢救呼叫→携用物至床旁→呼唤姓名→评估病人（呼吸及
缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动
义齿、环境清洁安全、无有害气体等）→看时间→解开患者衣领衣
扣及裤腰→同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）→头侧
向一侧→清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物→取下活动义齿→呼
吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管→取仰卧位→将枕头垫于患者
肩下，抬起下颌→检查简易人工呼吸器的性能→连接面罩呼吸气囊
及氧气→调节氧流量 5-10 升/分（氧浓度 40%-60%）→一手握住呼吸
器活瓣处→用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部→并用拇指与食指
紧扣面罩，以保持密合→其他手指托下颌→ 一手挤压呼吸气囊→放
松→有节律地反复进行（频率16-20 次/分，注入空（氧）气 500-
1000ml，呼吸比为 1:1.5~1:2）→观察患者缺氧情况及胸廓起伏情
况→遵医嘱停用→取下简易呼吸器→擦净患者面部→遵医嘱予以氧
气吸入→整理衣裤及床单元→协助患者取舒适体位→告知安慰患者
及家属。整理用物：面罩、球囊清洗后用75%乙醇消毒→吹干→备
用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开→经消毒液浸泡→清洁
水冲
净消毒液后→吹干→装好→检测各组件完好性→定点放置、定时检
查）→洗手→记录。
【评价】
1、患者体位适宜，呼吸道通畅。
2、面罩紧扣口鼻，不漏气。
3、挤压呼吸气囊节律、频率规范。
4、与患者及家属沟通好。
【注意事项】
1、勿在有毒气体环境中使用。
2、使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。
3、观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。
4、观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。
5、安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。
6、观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的
改善。
7、慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为 1:2-3，呼吸频率、潮气
量均可适当少些。
8、经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分
观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾
气状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体
征、氧饱和度。
9、在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋。
10、简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率100%
处于应急状态。
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