冠心病患者心脏康复相关指南的系统评价

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中国全科医学

·医学循证·

冠心病患者心脏康复相关指南的系统评价

刘晶涛 1，苏荷 2，秦小金 1，兰云霞 3，张金枝 2

【摘要】　背景　心脏康复作为冠心病患者康复的有效干预措施已达成共识，但国内外制定的心脏康复相关指

南的质量尚不明确，相关的推荐意见有待整合。目的　系统评价冠心病患者心脏康复的相关指南，为临床实践提供参

考。方法　于 2022 年 6 月，计算机检索 The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、中国知网、维普网及万方数

据知识服务平台，以及国内外指南网和相关学会网，搜集冠心病患者心脏康复相关指南，检索时限均为建库至 2022-

06-30。2 名研究者按照纳入和排出标准独立筛选文献并提取资料。采用 AGREE Ⅱ对纳入指南进行质量评价，并汇总

冠心病患者心脏康复的推荐意见。结果　最终纳入 10 部指南，8 部来源于国外，指南发布时间为 2011—2020 年。纳

入指南 AGREE Ⅱ各领域平均得分为：范围和目的 71%、参与人员 65%、严谨性 58%、清晰性 80%、应用性 64%、独

立性 45%，4 部指南推荐级别为 A 级，6 部指南推荐级别为 B 级。主要推荐意见汇总为心脏康复基本要求、健康教育、

危险因素控制、心理支持、运动训练及促进患者参与心脏康复 6 个方面。结论　指南的质量处于中等至较高水平，在

参与人员、严谨性、应用性、独立性领域仍需提高；各指南推荐意见趋于一致，但在促进患者参与心脏康复方面意见

仍显不足；我国心脏康复指南质量水平与国外相比仍存差距，应构建适用于我国冠心病患者的高质量心脏康复循证指

南。

【关键词】　冠心病；心脏康复；指南；系统评价

【中图分类号】　R 493　【文献标识码】　A　DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0700

刘晶涛，苏荷，秦小金，等 . 冠心病患者心脏康复相关指南的系统评价［J］. 中国全科医学，2023.［Epub ahead

of print］［www.chinagp.net］

LIU J T，SU H，QIN X J，et al. Guidelines on cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease：a systematic

review［J］. Chinese General Practice，2023.［Epub ahead of print］

Guidelines on Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Heart Disease：a Systematic Review　LIU Jingtao1，SU

He2，QIN Xiaojin1，LAN Yunxia3，ZHANG Jinzhi2

1.Interventional Operating Room1，Henan Provincial Chest Hospital（Affiliated Chest Hospital of Zhengzhou University），

Zhengzhou 450000，China

2.General Intensive Care Unit，Henan Provincial Chest Hospital（Affiliated Chest Hospital of Zhengzhou University），

Zhengzhou 450000，China

3.Department of Nursing，Henan Provincial Chest Hospital（Affiliated Chest Hospital of Zhengzhou University）， Zhengzhou

450000，China

*Corresponding author：ZHANG Jinzhi，Co-chief superintendent nurse；E-mail：zhangjinzhi0323@126.com

【Abstract】　Background　It has been a consensus that cardiac rehabilitation is an effective comprehensive intervention

for patients with coronary heart disease（CHD），but the quality of relevant guidelines is still unclear，and recommendations

from the guidelines need to be integrated. Objective　To systematically review the guidelines on cardiac rehabilitation in patients

with CHD，providing evidence to inform clinical practice. Methods　In June 2022，guidelines on cardiac rehabilitation

in patients with CHD were searched in electronic databases of The Cochrane Library，Web of Science，PubMed，CNKI，

CQVIP and Wanfang Data，relevant guideline repositories and association websites from inception to 30 June 2022. Literature

screening and data extraction were performed by two researchers separately according to the inclusion and exclusion criteria. The

quality of included guidelines was assessed using the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ（AGREE Ⅱ ），

and recommendations from which were summarized. Results　Ten guidelines（eight of them are foreign guidelines） with

基金项目：河南省卫健委联合共建项目（LHGJ20190729）

1.450000 河南省郑州市，河南省胸科医院（郑州大学附属胸科医院）介入手术室 1　2.450000 河南省郑州市，河南省胸科医院（郑

州大学附属胸科医院）综合重症监护病房（GICU）　3.450000 河南省郑州市，河南省胸科医院（郑州大学附属胸科医院）护理部

*通信作者：张金枝，副主任护师，E-mail：zhangjinzhi0323@126.com

网络首发时间：2023-03-03 17:14:47

网络首发地址：https://kns.cnki.net/kcms/detail/13.1222.R.20230302.1803.009.html

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publication time ranging from 2011 to 2020 were eventually included. The average score of every AGREE Ⅱ domain was 71%

for scope and purpose，65% for stakeholder involvement，58% for rigor of development，80% for clarity of presentation，64%

for applicability，and 45% for editorial independence. Four guidelines were rated as grade A and the remaining six as grade B.

Six aspects are involved in recommendations，including basic requirements of cardiac rehabilitation，heath education，risk

factors control，psychological support，exercise training，and improvement of cardiac rehabilitation participation. Conclusion

　The quality of included guidelines is at a moderate to high level. More efforts are needed to improve the domains in stakeholder

involvement，rigor of development，applicability，and editorial independence. Recommendations of the 10 guidelines tend to be

consistent，but there are still insufficient recommendations on improving cardiac rehabilitation participation. There is a gap in the

quality between domestic and foreign guidelines，so it is necessary to develop a high-quality guideline on cardiac rehabilitation for

patients with CHD in China.

【Key words】　coronary heart disease；cardiac rehabilitation；guidelines；systematic review

据报道，冠心病等心血管疾病仍是我国乃至世界导

致患者死亡的首要原因，过去十年间该病致死数增加

21%［1-2］。因受到全球老龄化及代谢危险因素的持续作

用，冠心病的发病率呈现持续上涨趋势，预估每 3 分钟

就会出现一个心肌梗死患者［3］，该病对人类的生命健

康造成重大威胁，已成为全球重要的公共卫生问题［4］

。

尽管心脏介入治疗可有效改善重度狭窄或闭塞血管血

流、抢救急性期患者生命和缩短住院时间，但该措施不

能抑制冠状动脉粥样硬化的病理进展，主要心血管不良

事件的持续发生仍可致患者再住院甚至死亡

［5］

。近年来，

心脏康复（Cardiac Rehabilitation，CR）已被大量研究证

实在抑制斑块进展、控制冠脉症状、降低再住院率和致

死率以及提高患者生活质量方面安全有效［6-8］，故采取

心脏康复策略对冠心病患者进行干预势在必行。目前，

国内外已制定出多部心脏康复相关指南［9-18］，但指南

的质量尚不明确，指南的证据有待整合。因此，本研究

旨在系统评价现存心脏康复相关指南的质量，比较并汇

总各指南的推荐意见，以期为临床实践者和科室管理者

采取心脏康复措施改善患者的结局提供参考。

1　资料与方法

1.1　文献纳入与排除标准　纳入标准：（1）国

内外公开发表的关于心脏康复的相关指南；（2）研究

对象包含成人（年龄≥ 18 岁）冠心病患者；（3）文献

推荐意见明确；（4）文献语言为中文或英文；（5）若

有更新，仅纳入最新版本。排除标准：（1）文献中研

究对象仅为冠状动脉旁路移植术后的冠心病患者；（2）

仅将运动视为心脏康复措施的文献；（3）重复发表、

直接翻译或对指南进行解读的文献；（4）无法获取全

文的文献。

1.2　文献检索策略　于 2022 年 6 月，采用自由词和

主题词结合的检索方式，以“ischemic heart disease/

myocardial ischemia/myocardial infarction/coronary artery

disease/coronary heart disease/coronary syndromes，clinical

guideline/practice guideline/guideline*” 为检索词，检

索 The Cochrane Library、Web of Science、PubMed；以

“冠心病 / 缺血性心脏病 / 冠脉综合征 / 心绞痛 / 心肌

梗死和指南”为检索词检索中国知网、维普网及万方数

据知识服务平台，收集冠心病患者心脏康复的相关指

南。此外，以“cardiac rehabilitation”为检索词，检索

以下各指南网和学会网：英国国家卫生与临床优化研究

所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）、

苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines

Network，SIGN）、新西兰指南工作组（New Zealand

Guidelines Group，NZGG）、加拿大安大略省注册护

士学会（Registered Nurses’ Association of Ontario，

RNAO）、国际指南协作网（Guidelines International

Network，GIN）、美国心脏协会（the American Heart

Association，AHA）、日本循环协会（the Japanese

Circulation Society，JCS）、欧洲心脏协会（European

Society of Cardiology，ESC）。以“心脏康复”为检索词，

检索医脉通（www.medlive.cn）。检索时限均为建库至

2022-06-30。（在此处说明“滚雪球”的具体方法）。

以 PubMed 为例，检索策略见表 1。

表1　PubMed 检索策略

Table 1　Strategy for searching guidelines on cardiac rehabilitation in

patients with coronary heart disease in PubMed

步骤关键词

#1 ischemic heart disease

#2 myocardial ischemia

#3 myocardial infarction

#4 coronary artery disease

#5 coronary heart disease

#6 coronary syndromes

#7 clinical guideline

#8 practice guideline

#9 guideline*

#10 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

#11 #7 OR #8 OR #9

#12 #10 AND #11

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1.3　文献筛选与资料提取　2 名研究者按照文献纳入和

排除标准独立筛选文献、提取并汇总最终纳入文献信息，

如遇分歧且协商未果，则由第 3 名研究者做出裁决。提

取信息包括指南制定组织、指南发表年份、国家或地区、

目标人群、开发方法及参考文献数量。

1.4　质量评价　2 名研究人员独立按照临床指南研究与

评估系统Ⅱ［19］（The Appraisal of Guidelines for Research

& Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）对纳入指南的质量进行评

价。主要包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰

性、应用性及独立性等领域共计 23 个条目及指南的总

体质量。每个条目划分为 7 个等级，1 分表示很不同意，

7 分表示很同意。各领域得分为该领域各个条目得分之

和，并标准化为各领域可能的最高分的百分比，该领域

分数 =（实际分数 - 最小可能分数）/（最大可能分数 -

最小可能分数）×100%，分数越高，则指南该领域质

量越高。综合指南各领域分数，指南可分为 3 个等级：

指南各领域分数均≥ 60%，可无需更改直接推荐，即为

A 级；有分数 <60% 的领域，且≥ 30% 的领域数目≥ 3 个，

需以不同程度修改完善后推荐，即为 B 级；分数 <30%

的领域数目≥ 3 个，表明该指南证据质量或制定方法较

差暂不推荐，即为 C 级［20］。

1.5　统计学方法　采用SPSS 18.0统计软件对数据

进行分析。运用组内相关系数（intraclass correlation

coefficient，ICC）检验 2 名研究人员对纳入指南质量

评价结果的一致性［21］，计算模型选择双向混合模

型（two-way mixed）。ICC 值的范围为 0~1，ICC 值

≥ 0.75 表示一致性较好，0.4 ≤ ICC<0.75 表示一致性一

般，ICC<0.4 表示一致性较差。采用均数和极值（最小

值和最大值）分别描述指南各领域标准化分数的集中和

离散趋势。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　文献检索结果　初检获得共 1 700 篇文献，依据纳

入与排除标准筛选文献，最终纳入 10 部指南［9-18］。文

献筛选主要流程及结果见图 1。

2.2　纳入指南基本特征　纳入 10 部相关指南中，2 部

［14，18］为国内指南，其余均为国外指南，分别来自美洲

［9，12］、欧洲［11，13，15，17］及亚洲［10，14，16，18］不同国家或

地区。10 部指南中仅 2 部指南［16，18］是针对冠心病患

者制定的心脏康复指南，5 部指南［10-14］以心脏康复为

主题（含冠心病、心率失常及心脏移植等患者），3 部

指南［9，15，17］包含心脏康复的有关内容。纳入各指南基

本特征见表 2。

2.3　质量评价结果

2.3.1　一致性检验　2 名研究人员独立对 10 部指南进

行质量评价的 ICC 值为 0.780~0.946，研究人员间评价

一致性较好，结果见表 3。

注：NICE= 英国国家卫生与临床优化研究所，SIGN= 苏格兰校际

指南网，NZGG= 新西兰指南工作组，RNAO= 加拿大安大略省注册护

士学会，GIN= 国际指南协作网，AHA= 美国心脏协会，JCS= 日本循

环协会，ESC= 欧洲心脏协会

图1　文献筛选流程

Figure 1　Flow chart of literature screening

通过数据库、指南网及学会网站获取相关文献

（n=1 693）：The Cochrane Library（n=262）、Web

of Science（n=118）、PubMed（n=227）、中国知网

（n=237）、维普网（n=364）、万方数据知识服务

平台（n=326）、医脉通（n=88）、NICE（n=21）、

SIGN（n=16）、NZGG（n=13）、RNAO（n=0）、

GIN（n=7）、AHA（n=5）、JCS（n=3）、ESC（n=6）

通过“滚雪

球”获取

相关文献

（n=7）

最终纳入文献（n=10）

阅读全文复筛（n=42）

去重后获得文献（n=1 365）

阅读文题和摘要初筛（n=1 365）

排除（ n=32）：旧版指南（n=12）、专家共识（n=4）、

无法获取全文（n=3）、非中文或英文（n=4）、对

指南的解读（n=6）、目标人群不符（n=3）

排除（n=1 323）：研究内容明显不符

2.3.2　指南各领域标准化分数及推荐级别　2 名研究者

依据 AGREE Ⅱ独立对 10 部指南评价后，计算得出各

指南标准化分数及推荐等级，结果见表 4。

2.3.2.1　范围与目的　本领域标准化分数均数为 71%

（36%~100%）。纳入指南中，6 部指南［9，12-13，15-17］在

该领域的分数≥ 60%，表明其能较明确的描述指南的总

目的、涵盖的卫生问题及适用人群。3 部指南［11，14，18］

未能明确指出指南适用人群，需由读者结合指南部分章

节正文内容及结论部分推导得出。4 部指南［10，11，14，18］

未能在指南起始章节较清晰的描述指南的总目的及涵盖

的卫生问题，故在该领域得分较低。

2.3.2.2　参与人员　本领域主要涉及各指南制定专家成

员合理性、目标人群观点与选择意愿及是否明确指出

指南的适用者。各指南该领域标准化分数平均为 65%

（33%~94%）。纳入指南中，1 部［11］未提及指南制定

专家信息，其余指南均详细阐述专家组成员、所属机构

及所从事的专业领域，3 部指南［9，14，18］未指出专家擅

长领域、相关经验及在指南开发中所承担的角色，故得

分较低。4 部指南［13，15-17］明确告知指南开发的部分阶

段或全程能够参考患者、其家庭成员及相关医护人员的

观点及意愿。6 部指南［10，12-13，15-17］能清晰描述指南的

目标人群，其中 2 部指南［13，17］可提供患者版本以供参

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