罗伊模式个案护理

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中华护理学会
危重症专科护士文凭课程
患者护理个案研究
应用罗伊的适应理论模式护理
1 例重症肺炎合并急性呼吸功能衰竭、多器官功能衰竭（心、肝、肺、
肾）的患者
见习单位：
指导老师：
姓 名：
单 位：
日 期： 2020.11
目 录
一、前 言.....................................3
二、病例摘要..................................4
三、疾病相关知识介绍..........................8
四、解释罗伊适应模式.........................10
五、本个案选择 RAM 模式的原因.................13
六、利于罗伊模式的概念去为患者进行体检.......14
七、 护理计划及评价..........................17
八、 评价在 ICU 中实施 RAM 护理模式的优缺点... .20
九、 总结与展望..............................21
十、 参考文献................................21
一、前 言
随著医学模式的发展，新的护理理论体系日趋完善，许多新的临床护理理论体系
被引用。罗伊适应模式以系统论的方式将人描述为一个包含生理、心理、社会性的适
应系统 。它提供了一个独特的概念框架引导护士在临来护理工作中进行健康评估 、
问题确定、 目标建立 、计划、干预及评价。ICU 的患者病情严重且普遍存在焦虑情
绪，在 ICU 应用 RAM 可以引导护士有效地确定患者存在的问题并给予全面的护理
[1]，并给予有针对性的护理，提高护理质量，减少医疗并发症，促使病人尽快康复，
缩短住院天数，降低医疗成本，从而不断提高服务满意度[2]。
下面我将应用罗伊的适应模式对病例进行评估、分析和研究。在此研究中，将对
患者诊治经过、疾病的生理病理、鉴别诊断及适应模式的基本概念进行解释。评估患
者受到的刺激及患者行为，并应用护理程序的方法书写护理计划（包括目标、护理措
施及评价），同时，对患者的问题及反应进行回顾分析。在最后，将对选择的护理模
式的积极面及消极面进行讨论。
二、病例摘要
患 者：余某，男，57岁，已婚，职业无，现住湖北省黄冈镇。主因“急性呼吸
功能衰竭”于 2020/10/23 20:52 分收入华中科技大学同济医学院附属同济医院重症
医学科。
现病史：患者 7 天前无明显诱因出现发热伴寒战，最高体温：40.5℃，无胸痛、
胸闷、气短、无腹痛腹泻、无尿频尿急尿痛；2020-10-16于浠水县人民医院门诊就
诊，门诊以抗感染、抗病毒治疗三天（头孢+奥司他韦）效果不佳，2020-10-20 日晚
受凉后出现胸闷、气短、发热等症状，随后至黄冈市中心医院就诊，住院期间给予高
流量给氧、抗生素治疗（具体不详），患者胸闷、气短症状进行性加重，为进一步治
疗，我院急诊以“急性呼吸衰竭”收入院。
既往史：否认食物及药物过敏史，否认手术外伤、输血史，否认乙肝、结核等传
染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史：生于湖北省黄冈市，无疫区，疫情，疫水居住史，无牧区、矿山、高氟
区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，有吸烟史，平均 20 支/天，时间 25
年，未戒烟，有饮酒史，平均 100ml/天，时间 30 年，未戒酒。
家族史：父已故，死因不详，母健在，均健，家族中无传染病及遗传病史。
入院查体：体格检查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径：2mm,双侧
对光反射灵敏。无创高流量呼吸机辅助呼吸。心电监护示：心率165 次/分，呼吸 30
次/分，BP135/68mmHg,SPO2:80%，全身皮肤散在出血点，巩膜黄染，浅表淋巴结无肿
大，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音低，可闻及湿罗音，未闻及干啰
音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未
及，四肢脊柱无畸形，肌力 5 级，生理反射存在，病理征阴性。
入院诊断： 1、急性呼吸衰竭
2、重症肺炎
3、多器官功能不全（心、肝、肺、肾）
4、血小板减少
5、其他待排
治疗及护理经过
10 月23 日
晚上 20:52 分急诊以“急性呼吸衰竭”收入华中科技大学同济医学院附属同济医院重
症医学科，入科神志清楚，急性病容，呼吸窘迫，经鼻高流量支持呼吸， 因患者全
身感染严重，血白细胞及降钙素原明显升高，使用头孢类抗生素效果欠佳，经过院
内两位高级职称医师同意，使用碳青霉烯类抗生素比阿培南加强抗感染治疗。
00:38 分检验科电话通知：患者血小板 17×10^9 /L ↓↓↓，为防止出血拟给予患者
输注2U 血小板治疗，复查血小板计数 34.0 *10^9/L↓；12:00 植入右侧股静脉置
10 月24 日
管，密切观察有无出血倾向，17:40 患者心率144 次/分、血压 97/46mmHg，呼吸 40
次/分，血氧饱和度降 85%，予以去甲肾上腺素10mg+生理盐水45ml 泵8ml/h 维持血
压、快速补液、面罩给氧、经鼻高流等对症治疗后无明显改善，立即予以紧急气管
插管，予以呼吸机辅助通气（SIMV模式、FIO2 100%），予以芬太尼 0.3mg+生理盐水
44ml 5ml/h 镇痛，力月西 (咪达唑仑)30mg+生理盐水44ml 5ml/h 镇静，患者目前 B
P：96/50mmHg,HR 157bpm,SpO2:99%，继续补液、升压、抗感染等对症治疗。
10 月25日
--
10 月28 日
患者镇静状态，气管插管呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO2 45%）；10.25 患者发
热伴血小板减少，已送病原体 NGS检查，加用喷昔洛韦、丙球治疗，继续左克、天册
治疗，患者气管插管呼吸机辅助通气不能进食，需维持肠内营养，10.25值入鼻胃
管，加糖盐水鼻饲；10.28 胸片提示：双肺感染、合并肺水肿可能。血NGS检出日本
立克次体感染，予多西环素口服，加用限制性抗生素利奈唑胺抗感染治疗。
10 月29日
镇静药减量后患者意识可，呼之能应。9:10 予以试脱机，并行经气管导管给氧，监
测末梢血氧饱和度可维持在98%以上。查动脉血气分析示：PH=7.52，PaCO2：41mmH
g,PaO2：120mmHg,SaO2：98%。为患者拔除气管导管，行鼻面罩给氧。
10 月30
日--
11 月1 日
患者神志清楚，生命体征稳定，鼻导管吸氧，血常规、心功能、肝肾功能基本正
常，加强康复锻炼，鼓励早期活动。
11 月2 日 病情基本平稳后出院转当地医院继续治疗。
感染指标趋势图
血常规指标趋势图
肝功能指标趋势图
肾功能指标趋势图
心功能指标趋势图
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