临床科室医院感染管理考核标准(2023年版)

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临床科室医院感染管理考核标准
临床科室医院感染管理考核标准
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检查时间： 年 月 检查者： 科室签名：
1.制度建设（5项
）
1.1 科室感控小组职责明确，并认真履行职责，制定相应的医院感染预防与控制措施
及流程，并组织落实。
1.2 感控手册、感控小组会议及培训记录，按照指引落实，记录齐全。
1.3 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。医院感染管理小组人员宜为病区
内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。
1.4 感控小组负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。
1.5 感控护士定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个
人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。
2.人员及
环境
物表管理
（11项）
2.1.人
员管理
2.1.1 患者安置与隔离符合规范要求，将感染、疑似感染和非感染患者分区安置。
2.1.2 明示探视时间，控制探视人数；减少陪护人员。谢绝患有呼吸道感染性疾病的
探视者。
2.1.3 患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，避免直接接触患者。
2.1.4 医务人员在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术
操作规程。
2.1.5 保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。
2.2 环
境管理
2.2.1.病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确
。
2.2.2. 设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313
要求的手卫生设施。
2.2.3 治疗室及治疗准备室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；
应保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。
2.2.4 多人房间的床间距应大于0.8m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超
过3床，双排不应超过6床。
2.2.5 应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。
2.2.6 擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾
不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。
3.标准预
防措施（
7项）
3.1 进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，
脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。
3.2 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防
护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能
的隔离衣或者围裙。
3.3 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口
罩等医用防护用品，并保证光线充足。
3.4 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染
的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器
，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。
3.5 接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。
3.6 应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
3.7有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（
咳嗽礼仪)相关感染控制措施。
4. 手卫
生
4.1 应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒
剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括
洗手流程图或洗手图示等。
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4. 手卫
生
4.2 应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。医务人员
掌握手卫生相关知识
5. 清洁
与消毒（
14项）
5.1 诊
疗用品
感控要
求
5.1.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗
器械、器具和物品应进行灭菌。
5.1.2 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
5.1.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。
5.1.4 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。
5.1.5 一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。
5.2 诊
疗用品
的清洁
与消毒
5.2.1 重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应进行清洗、消毒或灭菌；
接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持
清洁，被污染时应及时清洁与消毒。
5.2.2 湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标
准的规定。
5.2.3 治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；
治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。
5.3 患
者生活
卫生用
品及床
单位的
清洁与
消毒
5.3.1 生活卫生用品如衣物、毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁
，个人专用，定期消毒；
5.3.2 患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。
5.3.3 床单元应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时
应进行终末消毒。
5.3.4 床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间
超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。
5.3.5 被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗
与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。
5.3.6 甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的患者，使用后的
床上用品及患者尸体等应按照GB19193相关要求处理。
6. 消毒
物品与无
菌物品的
管理（6
项）
6.1 应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。
6.2 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒
不应超过24h。
6.3 无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时
间不应超过4h。
6.4 碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开启时间和失
效时间，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环
境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过
7d；
6.5 含氯消毒剂应现配现用。使用期限不超过24小时。配置时应进行浓度监测，浸泡消毒物品
应完全浸泡，加盖使用。
6.6 盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。
7. —次
性医疗器
械的管理
（5项）
7.1 一次性医疗器械应一次性使用。
7.2 —次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。
7.3 使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。
7.4 使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时
按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。
7.5 用后的一次性医疗器械应按医疗废物处置。
8.器械相
关感染的
预防和控
制措施
（18项）
★
★8.1
中央导
管相关
血液感
染的预
防与控
制措施
8.1.1 严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。严
格遵守手卫生规范。
8.1.2 操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。置管人员应戴帽子
、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，外科手消毒并戴无菌手套；插管使用的医疗用品
和各种敷料必须达到灭菌水平。
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