医院18项核心制度执行情况考核细则

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侵权投诉
序号 考核项目 考核要点 考核方法 考核结果 得分 整改意见
1 首诊负责制
2 三级查房制
3 疑难病例讨论制度
4 会诊制度
5 术前讨论制度
6 手术分级制度
7 术前病历讨论制度
针灸科医疗质量管理自评——18项核心制度
医院18项核心制度执行情况考核细则
1、首诊医生不推诿病人；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要
的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊有规定和制度保障；
1、门诊日志登记不全扣1分，超过扣2分
2、抽查门急诊首诊病历10份；有一份不合格扣1分
；无登记扣2分
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分
4、无转诊制度和规定，扣2分
5、其它每项不合格扣2分
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情权。
1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合
格扣1分，超过扣2分；
2、查房不符合规定1份扣2分；
3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分
；
4、违反其他规定扣1-2分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣
2分；
2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无
讨论扣5分；
3、其它不符合要求每项扣1-2分。
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到
位及时；
2、急会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合
格扣1-3分；
2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制
度；
2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录
，无时扣5分；
2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨
论扣5分；
3、内容及记录不合格，1份扣1分；
4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2
分。
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批
、操作；
2、超范围手术要申报审批。
1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1
例不符合规范扣5分；
2、其它不符合规定每项扣2分。
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室登记本，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5
分；
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